研究目的：1.通过对非特异性下腰痛临床病例中结筋病灶点的频数分析,寻找出结筋病灶点和相关经筋的出现规律。2.通过超声对病灶点的探查,找出非特异性下腰痛结筋病灶点的病理特点。研究方法：采用病例观察性研究的方法。材料与方法：1.病例来源：所有纳入病例为2012年1月1日至2013年4月30日期间在中国中医科学院广安门医院针灸科门诊就诊病人,共116例,其中24例接受了高频超声探查。2.诊断及纳入标准：2.1诊断标准：1994年美国“保健政策和研究机构”制定的下腰痛临床指南中的诊断分类标准：(1)患者主诉有腰部一侧或两侧的反复或持续的疼痛,包括位于肋弓下缘至臀沟之间区域的疼痛或肌紧张,及伴有不同程度的的腰部功能障碍等临床症状；(2)除外坐骨神痛及神经根综合征；(3)除外肿瘤、感染或骨折等情况导致的特异性下腰痛。2.2纳入标准：(1)符合非特异性下腰痛诊断及分类；(2)年龄在18-85岁之间；(3)现代临床诊断属于腰臀肌筋膜痛性综合征、臀筋膜脂肪疝、髂嵴综合征第三腰椎横突练合征、脊神经后支卡压综合征、臀上皮神经卡压综合征、股外侧皮神经卡压综合征、腰肌劳损、急性腰扭伤、腰三横突综合症、梨状肌综合征、骶髂关节炎、筋膜室间隔综合征、棘上韧带损伤、棘间韧带损伤等、臀中肌综合征；(4)在治疗开始前2周未接受腰部手术治疗；(5)自愿参加本研究,并签署知情同意书。2.3排除标准：(1)临床影像及实验室检查提示特殊病变(如脊柱或盆腔的肿瘤或结核、脊髓炎症、硬脊膜囊肿、脊膜膨出、强制性脊柱炎、风湿性关节病、脊髓空洞症、多发性硬化症等)引起下腰痛；(2)严重的心、肺、脑疾病患者；(3)局部有皮损或创口不适宜做标记者。2.4剔除标准：(1)不符合纳入标准而被纳入者；(2)虽符合纳入标准而纳入后未接受结筋病灶点标记及记录存档者。2.5脱落标准：(1)发生严重不良事件、并发症和特殊生理变化,不宜继续接受试验者；(2)研究过程中自行退出者。3.检查方法：3.1结筋病灶点检查方法：(1)查体：患者取俯卧位,检查医师用触摸法,双手拇指分别沿足太阳经筋腰部循行区域依次按压,在患者压痛明显,且可触及局部明显增厚或条索状、线状、杆柱状、团块状隆起的结筋病灶点用甲紫兰棉签进行标记。患者取侧卧位,检查医师以相同方法沿足少阳经筋、足太阴经筋腰部循行区域进行结筋病灶点查找并标记。(2)标记：其中有条索状、线状、杆柱状隆起的部位沿走行方向以直线标记,团块状隆起沿团块外缘做环形标记,仅有压痛及增厚部位以圆点进行标记。(3)确认：两名检查医师轮流对患者进行触诊后,进行标记核对,对不同标记部位进行复查,直至所有标记均需经两人确认。3.2高频超声检查方法：(1)超声探查：患者在探查床上采取俯卧位及侧卧位,超声医师持探头分别沿脊柱、两侧竖脊肌、臀中肌、臀大肌、髂胫束肌肉走行方向对标记点采用横纵轴交替方法探查,探查深度从皮下至筋膜层区间。(2)标记：研究人员对超声下筋膜增厚或韧带增厚部位用甲紫兰棉签以“×”标记,脂肪结节用“○”标记,钙化点用“●”标记。(3)记录：对超声下异常部位进行测量截图并打印在报告单上。4.剔除和脱落病例：剔除病例0例。脱落病例1例,占全部病例的0.86%；占超声病例数的4.17%；退出原因与本次研究措施无关。5.统计分析：以频数统计为主,统计内容包括经筋出现频次、单例结筋病灶点数目、不同部位结筋病灶点出现频次、超声下不同病理变化出现的频次以及该病变出现部位的频次,并针对以上内容不同性别的差异性应用SPSS19.0统计分析软件,采用非参数检验进行分析。结果1.经筋分布特点：在完成的115例患者中,除1例在查体过程中在下腰部找不到任何结筋病灶点外,其余114例患者均在下腰部太阳经筋上存在结筋病灶点,占总人数的99.13%。其中22例患者只在足太阳一条经筋上出现结筋病灶点,占总人数的19.13%；89例患者在足太阳、足少阳两条经筋上出现结筋病灶点,占总人数的77.39%；有3例患者同时在足太阳、足少阳、足太阴三条经筋上出现结筋病灶点占总人数的2.61%。不同性别的患者受累经筋分布无明显差异。2.结筋病灶点分布特点：2.1单个病例结筋病灶点数目：有90.43%的非特异性下腰痛患者下腰部结筋病灶点数在5-12个区间。2.2结筋病灶点分布部位：93.91%的患者在臀大肌分布区出现结筋病灶点,72.17%的患者在骶棘肌区出现病灶点,70.43%的患者在髂骨及臀中肌附近出现病灶点,只有15.65%的患者病灶点在骶骨面上,5.22%的患者在臀下及髂骨翼前方有病灶点。2.3高频结筋病灶点：在所有结筋病灶点中,出现频次最多的是膀胱俞次,71.30%的病例此处受累,其次是中膂俞次、秩边次、腰宜次、小肠俞次。2.4超声下结筋病灶点病理变化特点：(1)病理变化种类：通过对23例接受高频超声检查的病例研究,除2例在超声下未发现任何病理变化,在其余21例中,发现结筋病灶点在超声下有四种病理变化,分别是肌筋膜增厚、脂肪结节、韧带增厚、钙化。其中出现肌筋膜增厚的病例达78.26%,在这些病例中并不是所有结筋病灶点都会出现筋膜增厚,约72.22%的病例只有10-20%的结筋病灶点在超声下呈肌筋膜增厚的变化,另有22.22%的病例筋膜增厚的比例在20-30%之间,仅有1例肌筋膜增厚占病灶点总数的43.75%。约有34.78%的病例在病灶点出现脂肪结节,棘上棘间韧带增厚和钙化出现率较低,均为13.04%。(2)超声下病理变化的分布特点：21例患者均在臀大肌区域有病变点分布,占接受超声例数的91.30%,棘上韧带棘间韧带区有病变点分布的3例,占接受超声例数的13.04%,骶棘肌区有病变点分布的2例,占超声例数的8.70%,臀中肌及髂骨区有病变点分布的4例,占超声例数的17.39%。在所有接受超声检查的病例中,出现病理变化最多的结筋病灶点是小肠俞次,占39.13%。讨论在病灶点分布上,93.91%的病例在臀大肌分布区出现病灶点,出现频次最高的12个病灶点中,膀胱俞次、中膂俞次、小肠俞次均在臀大肌的骶骨止点,髀俞上、髀俞内均在臀大肌的大转子上止点,秩边次在臀大肌止点附近,超声下出现病理变化最多的三点：小肠俞次、膀胱俞次、环跳次也分布在这一区域,提示我们NLBP患者最常出现的损伤发生在臀大肌在骶骨缘和大转子的止点附近。与臀肌筋膜痛性综合征好发部位基本相同。在高频的12个结筋病灶点中,腰宜次在臀上皮神经骨性纤维管出口,中空次、健胯次、髀俞内、髀俞上、秩边次、环跳次、小肠俞次均为臀上皮神经分布部位,其中小肠俞次、腰宜次、环跳次、秩边次、髀俞内、中空次、健胯次均有筋膜增厚的变化,小肠俞次、中空次、髀俞内均可见脂肪节结,小肠俞次、环跳次可见钙化,共25点占全部超声下病变点的47.17%,因此可以推测臀上皮神经卡压综合征和臀肌筋膜痛性综合征可能是NLBP中最常见的诊断。在棘上棘间韧带病灶点的分布图上可以看到,类似以腰5骶1棘突为中心的正态分布,说明腰骶关节是腰部脊柱损伤好发的部位。从经筋病的角度来看,足太阳经筋结于臀,足少阳经筋的分支从膝关节循大腿外侧再分别结于伏兔和尻。《说文》中“臀”指坐在几凳的部位,“尻”指脊骨的尽头或指入髋的位置。两条经筋所结的位置,正是本次研究中结筋病灶点好发的部位。根据结筋病灶点好发位置,以痛为腧,可以提高判断的准确率,迅速确定病灶位置。通过对好发结筋病灶点的掌握,临床上可以直接针对病因,解结理筋；在应用针灸治疗时,由于准确定位病灶,可以减少针刺的数目、治疗频次,并提高止痛效率。对于超声下出现筋膜增厚、韧带增厚、钙化等病变者,应优先考虑长圆针等宜于松解的针具。另外对于臀部脂肪疝好发的患者,在临床中除解结通络法外,还应考虑到健脾化痰用药,减少此类病因的出现。结论1.非特异性下腰痛患者表现为软组织性下腰痛,其经筋分布规律表现为足太阳经筋和足少阳经筋同时受累；从解剖结构分析,主要分布在臀大肌止点与臀上皮神经区域,在腰部正中线,腰5棘突与骶1棘突两个结筋病灶点最易受累。提示临床对非特异性下腰痛患者的探查顺序为先臀后腰,先两侧后中线。2.90%以上的患者受累结筋病灶点为5-12个,为长圆针临床操作中结筋病灶点数量的选取提供依据。3.高频超声探查显示非特性下腰痛患者结筋病灶点的病理改变为筋膜增厚、脂肪结节、棘上棘间韧带增厚、钙化,其具体表现对于临床治疗方法的选择具有一定意义。