[背景]屈指肌腱狭窄性腱鞘炎(Stenosing flexor tenosynovitis)又称扳机指(Trigger finger,TF),是骨科的常见病和多发病,多发生于屈指肌腱纤维鞘的起始部位,其病变卡压的位置大多在A1滑车部位,也是临床治疗的靶点位置。最常见的保守治疗是皮质类固醇鞘内注射,但相当多的患者会因保守治疗无效而接受手术治疗,A1滑车的经皮松解(Percutaneous Release)于1958年首次报道,目前已成为保守治疗无效患者的首选治疗方式,经皮松解的医疗器械较多,针刀也属于其中之一。目前临床上针刀松解A1滑车操作大多均在盲视下进行,这一治疗技术因不可视而具有明显的缺陷。近年来,超声引导技术在有创治疗领域迅速普及,使很多经皮有创治疗技术得到显著改进,目前已有应用超声引导下针刀治疗TF的临床报道,但其相关的解剖学研究未见报道,不利于该技术的临床推广,为了明确超声引导下针刀经皮松解A1滑车的解剖学依据,使其成为一种科学、精准、安全、可靠的TF临床治疗技术,特进行了本项研究。[目的]探寻超声引导下针刀经皮松解A1滑车的操作规范及优势,并与非超声引导下针刀经皮松解A1滑车、传统针刀治疗操作方法进行比较,评价三种操作方法的安全性及有效性。并观察A1滑车及其毗邻的解剖结构,研究A1滑车部位解剖结构对针刀松解操作的影响。[方法]选取84例10%福尔马林防腐固定的成人上肢标本,标本来源于北京大学基础医学院遗体捐献中心,研究时间为2018年11月～2019年5月,将标本随机分为三组(U组——超声引导下针刀推割组、N组——非超声引导下针刀推割组、T组——经典针刀术式点刺组,每组28例手,140例手指),采取三种术式分别进行针刀经皮松解A1滑车,松解完毕后,逐层解剖暴露A1滑车区域,观察并记录针刀及其毗邻解剖结构,并将解剖结构与超声图像进行对比识别。(1)安全性评估:对U组、N组及T组分别进行操作安全性评估,安全性指标是指针刀对治疗目标(A1滑车)以外组织的损伤情况,包括:①是否损伤指固有神经及血管:肉眼观察指固有神经、指固有血管是否存在切割痕迹;②是否损伤肌腱:肉眼观察及评估是否存在肌腱损伤(无;轻微损伤:肌腱表面有轻微针刀划伤;中度损伤:肌腱保持连续性,部分边缘切断;肌腱严重损伤:肌腱完全切断);③是否损伤A2及PA滑车:肉眼观察A2及PA滑车是否存在切割痕迹;④计算损伤率:分别计算神经、血管、肌腱损伤率。计算方法为:损伤率(%)=损伤例数÷总例数×100%。(2)准确性评估:对U组、N组及T组分别进行有效率评估,比较三组有效率,内容如下:①松解位置及长度:肉眼观察针刀推割痕迹是否位于A1滑车;使用电子游标卡尺测量针刀推割痕迹的长度L1及A1滑车长度L2;②计算松解有效率:松解有效率(%)=A1滑车的松解长度÷A1滑车总长度×100%。(3)解剖数据测量:使用电子游标卡尺测量以下解剖结构的长度及两解剖结构间距离:A1滑车的宽度(W)、A1滑车近心端距掌指关节横纹处的距离(D1)、A1滑车近心端距掌横纹的距离(D2),食指测距掌中横纹的距离,中、环、小指测距掌远端横纹的距离)、指面正中线距桡侧指固有神经的距离(D3)、指面正中线距尺侧指固有神经的距离(D4)。[结果]高频超声探头能较好显示A1滑车部位的解剖结构,采取探头长轴放置、平面内进针便于操作。(1)安全性:U组损伤29例,损伤率为20.71%。其中肌腱损伤25(17.86%)例,其中轻微损伤21例,中度损伤4例;A2及PA滑车损伤2(1.43%)例;指固有神经损伤2(1.43%)例;未见血管损伤。N组损伤36例,损伤率为25.71%。其中肌腱损伤23(16.43%)例,其中轻微损伤22例,中度损伤1例;A2及PA滑车损伤11(7.86%)例;指固有神经损伤1(0.71%)例;血管损伤1(0.71%)例。T组140例,损伤例数为28例,损伤率为20.00%。其中肌腱损伤20(14.29%)例,其中轻微损伤19例,中度损伤1例;A2及PA滑车损伤4(2.86%)例;指固有神经损伤3(2.14%)例;血管损伤1(0.71%)例。三组总损伤率比较:N组>U组>T组,采用卡方检验进行两两组间比较,P值均大于0.05,未发现三组总损伤率差异具有统计学意义。具体损伤情况同样采用卡方检验进行两两组间比较,结果发现仅U组和N组的A2及PA滑车损伤率差异具有统计学意义,P1=0.011<0.05,非超声引导下针刀推割A1滑车对A2及PA滑车损伤几率比超声引导下针刀治疗显著增加,余损伤情况P值均大于0.05,未发现组间具有显著性差异。(2)准确性:U组未切割到A1滑车共有8(5.71%)例,测得A1滑车平均长度7.76±3.13mm,平均松解长度5.71±2.50mm,松解有效率为79.90%。N组未切割到A1滑车共有4(2.86%)例,测得A1滑车平均长度8.14±1.93mm,平均松解长度5.24±1.60mm,松解有效率为67.19%。T组未切割到A1滑车共有13(9.29%)例,测得A1滑车平均长度7.69± 2.66mm,平均松解长度4.65 ±2.50mm,松解有效率为64.66%。三组未切割到A1滑车的例数比较:T组>U组>N组,采用卡方检验进行两两组间比较,仅U组与T组间存在显著差异,P=0.024<0.05,说明超声引导下针刀松解较经典针刀术式松解位置更为精准。三组A1滑车长度比较:N组>U组>T组,采用独立样本t检验进行两两组间比较,P值均大于0.05,未见显著性差异,具有可比性。三组松解长度比较:U组>N组>T组,采用独立样本t检验进行两两组间比较,U组与N组比较:P1=0.031,U组与T组比较:P2=0.0002,N组与T组比较:P3=0.009。P值均小于0.05,尤其是P2、P3均小于0.01,说明U组与N组、N组与T组之间存在显著差异,超声引导下针刀经皮松解A1滑车的长度显著大于非超声引导下针刀推割松解组,非超声引导下针刀推割组显著大于经典针刀术式——点刺组。三组松解有效率比较:U组>N组>T组,采用卡方检验进行两两组间比较,U组与N组比较:P=0.042,U组与T组比较:P2=0.16,N组与T组比较:P3=0.766。P1、P2均小于0.05,说明超声引导下针刀经皮松解A1可显著提高松解的有效率。(3)解剖学测量:A1滑车的长度(L)平均值为7.86±2.62mm,男女对比分析时并未发现显著差异,左右对比时发现左侧食指A1滑车长度显著大于右侧食指(P<0.05);A1滑车的宽度(W)平均值为5.59±1.47mm,男性A1滑车宽度明显大于女性(P<0.05),其中拇指、环指处差异明显,余三指并无明显差异,右侧A1滑车宽度显著大于左侧(P<0.05),其中小指处差异明显(P<0.01),余四指并无差异;拇指A1滑车近心端距掌指关节横纹处的距离(D1)平均值0.21±0.83mmm,余四指认平均值为9.35±3.62mm,男女、左右侧之间并无明显差异(P>0.05);食指A1滑车近心端距掌中横纹的距离(认)平均值为7.59±2.88mm,中指、环指、小指D2平均值为8.07±3.34mm,在进行男女、左右对比分析时仅发现左侧食指A1滑车近心端距掌中横纹距离明显大于右侧(P<0.05),余无明显差异;指面正中线的在A1滑车表面投影线距桡侧指固有神经的距离(D3)5.11±1.39mm;指面正中线的在A1滑车表面投影线距尺侧指固有神经的距离(D4)平均值为5.47±1.64mm。[结论]本研究利用临床解剖学的方法观察了超声引导下、非超声引导下、经典针刀术式三种术式进行针刀松解A1滑车治疗屈指肌腱狭窄性腱鞘炎的安全性及准确性,实验结果证明超声引导下针刀松解A1滑车具有更高的准确性。超声引导可以精准的识别A1滑车的位置,准确的辨识滑车、肌腱及血管的解剖关系,减少操作过程中对肌腱、血管的损伤,提高针刀治疗的安全性,提高针刀松解的有效率,同时超声引导下可以做到术前检查定位、术中实时引导、术后复查,更适合临床初学者采用,另外,在超声引导进行针刀治疗还可以减轻患者的紧张情绪,提升患者的就医感受,是一种广受欢迎、具有广阔前景的医疗技术,值得进行广泛的临床推广。