研究目的本研究通过调查了解目前ICU护理记录的质量缺陷现况并针对质量缺陷的发生情况进一步探讨ICU护理记录质量缺陷的影响因素,从而为护理管理者提供护理文件质量管理的依据。研究方法1.通过文献回顾和德尔菲专家咨询法确定ICU护理记录的质量缺陷类型,结合质量缺陷类型运用小组讨论法制定调查工具,并采取便利抽样的方法选取某三甲医院重症监护病房2017年1月～3月运行的护理记录,调查其存在的质量缺陷并对质量问题进行汇总分析。2.采用质性研究中的现象学研究方法,用目的性抽样的方法选取2名ICU的护理管理者及现况调查中发生质量缺陷频次较高的12名ICU护士,针对质量缺陷的发生情况采用半结构式访谈法进行深入访谈收集资料,运用Colaizzi法分析资料并形成导致ICU护理记录质量缺陷发生的主要影响因素。研究结果1.本研究通过对677份ICU护理记录的调查结果显示,质量缺陷的发生频次为2042次,发生频次为2次的ICU护理记录单最多,为147份（21.71%）;ICU护理记录的每个构成模块均有质量缺陷的发生,其中时间点项目模块的缺陷发生频次最高,为1197次（58.62%）;质量缺陷涵盖了专家咨询法所确定的所有缺陷类型,包括:漏项、患者病情等方面记录不全、项目记录不完整、项目或记录等方面描述不准确、护理记录前后不一致、记录格式不正确、未使用医学术语、与医疗病历不一致、记录频次不符合要求、机械复制粘贴、标点、字符或符号有错误、未按实际时间记录、与实际不符,其中,项目记录不完整的发生频次最高,为 638 个（31.24%）。2.通过现况调查的量性研究的结果显示:护士的层级、职称、学历越高,ICU护理记录质量缺陷的发生频次越低,差异有统计学意义（P<0.05）;周末及节假日、夜班等时间段,ICU护理记录质量缺陷的发生频次较工作日、白班等时间段要高,差异有统计学意义（P<0.05）;另外,患者病情等方面记录不全、项目或记录等方面描述不准确、未使用医学术语这三类与疾病种类相关的缺陷类型的发生频次在ICU主要收治病种的护理记录中的发生频次较其它非主要病种要低,在低层级护士中发生的频次较高层级护士要高,差异有统计学意义（P<0.05）。3.通过深度访谈的质性研究的结果显示:人员方面的差异与不足、管理方面的不完善、环境设施方面的复杂性三个层面会影响ICU护理记录的质量。其中,人员因素主要涉及护士、医生、患者三个方面,主要包括护士的主观能动性、护士的工作能力、护士的年资及临床经验、护士的精力、护士的个体因素、医生医嘱的开立、医生对护理记录的态度、患者病情、医护、护患之间的沟通;管理因素主要涉及科室护理管理和医院护理管理两个层面,主要包括护理记录标准的制定及培训、护理记录质控的方法与力度、护理记录与护士评价奖惩的相关性、护士的配置、医辅人员的配置;环境设施因素主要涉及ICU的工作环境及设备系统方面,主要包括ICU的工作强度及负荷、媒体舆论导向、护理信息设备及系统。同时,导致不同的质量缺陷类型发生的主要影响因素会有所差异。其中,“项目记录不完整”的主要影响因素为科室护理管理层面的标准的制定和培训;“漏项”的主要影响因素为ICU工作负荷大不能随时记录、护士精力不足、患者依从性差及信息系统的不完善,等。研究结论ICU护理记录的质量缺陷发生频次较高,质量缺陷类型和覆盖面广泛,质量现况形式严峻,不容乐观,严重影响了 ICU的护理质量,更存在法律纠纷方面的隐患,应该引起护理管理者的高度关注。ICU护理记录质量现况的影响因素也很复杂,涉及人员、管理、环境设施三个层面;不同的质量缺陷类型其影响因素虽是多方面的,但影响程度会有所不同。作为护理管理者,在进行护理文件质量管理时,既要动员ICU护理记录的书写主体护士,也要协调ICU护理记录的所有利益相关者,如医生、患者、管理者及信息技术人员。通过ICU护理记录利益相关者的共同努力,在人员、管理及环境设施层面,尤其是在主要影响因素方面采取有针对性的措施,来降低其质量缺陷类型的发生,从而提高ICU护理记录的质量。