目的:通过临床工作中发现的1例2型老年糖尿病患者因合并应用抗抑郁药导致低血糖的案例,进而回顾性分析某三甲医院老年患者合并应用抗抑郁药等精神类药物及潜在的DDIs情况。制定此类患者的药学监护内容,探索建立有效的药学监护模式,一方面,为此类患者的用药提供规范性、合理性、安全性的保障;另一方面,为临床药师药学服务工作的规范化提供理论参考。方法:第一部分1例2型老年糖尿病患者使用抗抑郁药发生低血糖的病例分析选取某三甲医院2016年10月至2016年12月1例2型老年糖尿病患者合并应用抗抑郁药出现低血糖的案例,分析患者病情特点及用药情况,探讨引起该患者出现低血糖的可能原因。第二部分以抗抑郁药物为主的精神类药物在老年患者中合并应用的情况调查分析回顾性筛查2012年1月至2016年12月某三甲医院,住院治疗年龄≥60岁,主诊断或第二诊断为非精神或行为障碍,使用精神类药物的患者的临床资料和期间使用的药物品种。收集患者一般人口学特征、疾病及治疗情况,本院抗抑郁药使用情况及抗抑郁药物与其他药物潜在DDIs等信息,采用Excel(2007)及spss20.0软件排序及建立数据库,并进行统计描述。总结合并应用精神类药物的老年患者疾病特点及用药情况、分析发生潜在DDIs的原因。第三部分针对合并应用抗抑郁药的老年患者建立药学监护模式老年患者合并应用抗抑郁药的药学监护:根据老年患者的生理特点及其合并用药情况,列出监护要点。根据合并应用抗抑郁药的老年患者疾病特点、肝肾功能及用药情况进行分级(一级、二级、三级)药学监护,并依据患者治疗过程中情况的变化做出相应的调整。依据不同的分级标准,制定对应地监护项目。结果:第一部分1例2型老年糖尿病患者使用抗抑郁药发生低血糖的病例分析患者为老年女性,2型糖尿病病程多年,降糖治疗过程中合用选择性5-HT再摄取抑制剂盐酸帕罗西汀。经分析,患者出现低血糖的原因考虑是盐酸帕罗西汀和降糖药物呈现了协同作用。因为盐酸帕罗西汀不仅可增加胰岛素敏感性,减少胰岛素抵抗,也可通过改善患者负性情绪,增强对疾病的自我控制感及治疗的信心,来降低患者血糖。第二部分以抗抑郁药物为主的精神类药物在老年患者中合并应用的情况调查分析一般人口学资料:此次研究对象共2786例,包括男1021例,女1765例,年龄60~90岁。女性人数多于男性人数。患者的医保主要以市医保为主占56.82%,省医保占18.59%,铁路医保占2.44%,新农合占4.49%,自费占17.66%。2786例合用精神药物的老年患者中,有1367例合并使用抗抑郁药,占49.70%。合用精神类药物的老年患者住院科室分布及人数情况:由调查结果知,此类人群主要分布在神经内科、消化内科及心血管内科等非精神科室且2012-2016年各科室合用精神类药物的老年患者人数总体来说呈上升的趋势,2016年比2012年增加了75.40%。2012年1月至2016年12月,非精神科老年住院患者使用精神类药物的有2786人,其中神经内科人数最多为445人,占15.97%。合并疾病种类及合并用药情况:分析结果显示:合用精神类药物的老年患者常合并1~3种疾病,如高血压、糖尿病、慢性浅表性胃炎等,合并2种与3种疾病的人数较多,占64.90%。此类患者平均合用6种药物。抗抑郁药的相关情况:2012-2016年非精神科抗抑郁药使用量及金额呈逐年递增的趋势。2012年使用量及金额占比分别为0.98‰和1.80‰;2013年使用量及金额占比分别为1.14‰和1.87‰;2014年使用量及金额占比分别为1.23‰和1.91‰;2015年使用量及金额占比分别为1.50‰和2.30‰;2016年使用量及金额占比分别为1.62%和2.35%。各种抗抑郁药的DDDs统计结果示:抗抑郁药累计DDDs呈上升趋势,2016年比2012年增加了39.07%。盐酸舍曲林片、文拉法辛胶囊、阿米替林片、米氮平片、氟哌噻吨美利曲辛片及盐酸度洛西汀肠溶胶囊的DDDs均呈上升的趋势,而盐酸氟西汀片呈下降的趋势,帕罗西汀片则呈现波动较大的情况。以2016年统计数据为例,以每种抗抑郁药物使用量排序:氟哌噻吨美利曲辛(37.20%)>文拉法辛(26.19%)>舍曲林(23.07%)>丁螺环酮(7.76%)>帕罗西汀(4.01%)>度洛西汀(0.87%)>阿米替林(0.55%)>氟西汀(0.35%)。非精神科老年患者合用抗抑郁药相关疾病主要有高血压、冠心病及胃肠疾病等。1367例合用抗抑郁药的患者中,有320例合并高血压,占23.40%;228例合并冠心病,占16.70%;234例合并胃肠疾病,占17.10%。抗抑郁药常与CYP450介导的药物代谢有相互作用,调查显示,非精神科老年患者抗抑郁药使用处方中潜在DDIs的总体发生率为11.05%。舍曲林合用普萘洛尔18例,占1.32%;舍曲林合用奥美拉唑26例,占1.90%;舍曲林合用西洛他唑5例,占0.37%;帕罗西汀合用美托洛尔30例,占2.19%;舍曲林合用阿托伐他汀45例,3.29%;与降糖药、其他的精神类药物也有相互作用。第三部分针对合并应用抗抑郁药的老年患者建立药学监护模式总结老年患者常合并应用的抗抑郁药,列出其药学监护要点。另外,针对此类患者的疾病特点、肝肾功能及用药情况实施分级药学监护,制定具体的药学监护内容,其内容主要包括药学询问、药物治疗(用药依从性评估、药物用法用量、药物相互作用、用药咨询、不良反应的监测)、生活方式等方面。出院后的随访:利用各种信息技术(微信、QQ、电子邮件及电话等)对出院1月、3月、6月的患者进行随访,记录患者的相关情况,评定患者的用药依从性,并及时记录这些信息。结论:针对合并应用抗抑郁药的老年患者建立了相应的药学监护模式,为以后更好开展这方面临床药学工作提供了依据,规范了临床药师的药学服务工作。同时可为合并应用抗抑郁药的老年患者的安全提供保障。