类癌起源于胚胎时期的神经嵴,是APUD瘤的一种,较少见。由于瘤细胞有聚集成巢的排列倾向,在病理学上似癌的形态,但生长缓慢,较少转移,故称为类癌。初期多属良性,后期增大则变为恶性并可发生转移。直肠类癌以良性多见,起初时常为直肠指诊时无意中发现,占所有直肠恶性肿瘤的1%和直肠肿瘤的0.14%-1.3%。以前认为直肠类癌比较罕见,近年来,大肠癌的普查工作发现直肠类癌并不少见。直肠类癌中直径<10mm的很少侵犯固有肌层,也无淋巴结和远处转移,内镜下可以完整切除,国外许多文献中称为"small rectal carcinoid tumor",在本研究中我们暂时把它称为直肠小类癌。直肠小类癌患者病情隐匿,症状较轻或者无症状,缺乏特异性,极易漏诊。而且,关于它的治疗也不规范。本研究通过探讨其临床表现、病理及免疫组化特点、内镜及内镜超声特点及内镜治疗,提高临床医师对直肠小类癌的认识,早期发现、早期治疗,提高内镜下治愈率。目前,国内各大医院已广泛开展内镜下电切术。本回顾性研究通过来自于6家医院的大量病例资料评估各种内镜下切除术在直肠小类癌中的价值,探讨适合直肠小类癌的内镜治疗方法。纳入本研究的6家医院为：南方医院、广东省人民医院、山西省人民医院、山西医科大附二院、梅州市人民医院、广东医学院附属医院。1)通过病理确诊的病例；2)瘤体最大直径小于10 mm。在进行内镜超声检查前,均应先行常规内镜检查,以确定病灶的部位、大小,必要时还应活检。对直肠类癌病变,选择超声频率为7.5MHz或12MHz。7.5MHz频率的焦点距离是30mm,12MHz的是25mm。在内镜进入肛门后,注射针插入到病变基底部附近,然后注射生理盐水到粘膜下层(1、选择病变口侧或肛侧的边缘进针,对病变深度较浅的病灶亦可于病变中央直接进针；2、进针深度以进至黏膜下为最佳,生理盐水注射量掌握对直径10mm大小的病变,一般注射2-5ml盐水即可)；内镜末端安装直径10mm透明帽吸引；伸出圈套器并紧紧固定于粘膜切面；推开圈套器然后收紧,选择纯切电流,或者混合电流,切除肿瘤及其周围一部分粘膜,把标本吸入透明帽里。目前,在切除直径<10mm的肿瘤时经常使用一种简化的EMR-C。这种方法指在不注射盐水的情况下,用透明帽辅助圈套电切。手术过程如下：10mm透明帽安装于内镜末端；进入肛门后,定位肿瘤后用直径透明帽吸引；伸出圈套器并紧紧固定于粘膜切面；推开圈套器然后收紧,电切肿瘤和周围一部分粘膜,把标本吸入透明帽里。本研究中暂时把它称为透明帽电切法。完全切除指内镜下切除完全且切缘侧缘和基底缘病理检测为类癌细胞阴性。不完全切除指切缘病理检测为阳性的或切缘因为电切或其他原因不能明确者。早期出血指病变切除后立即出血或切除后24小时内的便血。迟发型出血指病变切除后24小时至30天内的便血。通过内镜报告和医疗记录诊断包括穿孔在内的并发症。1)内镜检测,在一些病例中还有诸如腹部CT、超声和胸片等影像学检测；2)电话调查。EQ-5D五维度测量,按5个方面定义健康：行动能力、自我照顾、日常活动能力、疼痛/不适和焦虑/抑郁。其中,行动能力和自我照顾能力维度反映了躯体健康,日常活动能力维度体现了社会功能,而焦虑/抑郁维度则体现了精神健康。针对每个维度都有一道问题,提供三种备选答案：没有问题、有中度问题或者有严重问题。要求受访者在每个维度选出一个最符合当天自身状况的选项。这样就形成了一个三层次五维度健康测量体系,可用一组五位数字来全面反映受访者当的健康状态。例如,11111这组数字表示受访者在五个方面均没有问题,是EQ-5D测量中最佳的健康状态；而33333则表示受访者在五个方面均有严重问题,是一种最坏的情况。EQ-5D可测量243(35)种可能的健康状况组合,加上“无意识”和“死亡”两种特殊情况,共245种健康状况被囊括于EQ-5D体系之内。五维度测量可单独使用,通过测量个人或几组人群健康状况,进行横向或纵向比较,以反映健康的差异或改善。连续变量用均数(标准差)表示,用方差分析来分析,或者用中位数(范围)表示,用非参数方法分析。名义变量用频数表示,用chi-squared分析。P值<0.05被认为统计学有显著差异。分析软件用SPSS 13.0。本研究纳入90例病人。18例因资料不全排除。诊断时病人的平均年龄为50.17+12.97岁(20-74岁；中位数51.00岁)。58例是男性,32是女性。其中,17例病人症状主要表现为腹痛或直肠痛,16例直肠便血,12例排便习惯改变,9例腹胀。还有21例病人表现为多种症状,以腹痛、便血为主要症状。另外,15名体检病人没有症状,其中14例发生于单纯直肠类癌没有合并症的病人。16例病人合并大肠息肉病,其中10例为腺瘤,其他的为增生性息肉。14例病人合并囊肿病,8例位于肾脏,5例位于肝脏,1例位于甲状腺。2例病人合并溃疡性结肠炎。90例患者中没有伴发恶性肿瘤。直肠小类癌临床症状轻微或无症状,缺乏特异性。内镜下,36颗病灶为息肉型,56颗病灶为结节性,肿瘤平均直径为6.30±1.70mm(1-9 mm；中位数6 mm)。其中,2例病人有两颗类癌病灶,其余均为1颗。62颗位于Rb段,28颗位于Ra段,2颗位于Rs段。内镜特点：呈扁圆形或圆形的隆起结节,或有蒂呈息肉型,色橘黄或灰白,表面粘膜多光滑、完整,少数可见糜烂,质硬,结节可推动。60例病人(62颗病灶)进行了术前内镜超声检查,其中15颗起源于粘膜层,47颗起源于粘膜下层。内镜超声特点：直肠小类癌超声多表现为低回声影,圆形、椭圆形,回声较均匀,少部分质地不均,未低回声与等回声混杂或低回声与高回声混杂；边缘清晰、外形光滑,无分叶,未侵犯固有肌层,亦未见周围淋巴结肿大。直肠小类癌肿瘤细胞可为方形、圆形、卵圆形,大小为小到中等,形态较一致；胞浆嗜酸性或空亮,边界不清,核圆形、卵圆形,大小较一致、排列整齐,染色质细,分布均匀,有的可见核仁,核分裂像少见；细胞排列成腺体状,但其中无空腔,或成玫瑰花型,且常可见多个转移灶；肿瘤细胞未侵入固有肌层。20例蜡块标本行免疫组化。Syn、NSE位于胞浆内,类癌细胞或细胞局部被成棕黄色或深棕色,与正常粘膜细胞形成比较鲜明的对比。Syn的敏感度为85%,NSE的敏感度为60%,我们将会继续增加样本。根据术式不同,分为三组。组A采用活检钳钳除术,组B采用透明帽辅助的圈套切除术,即透明帽切除术,组C采用EMR-C。三组病人在年龄、性别、肿瘤部位、肿瘤大小和并发症没有显著差异。在92颗病变中,47颗行活检钳钳除术,16颗行透明帽电切,29颗行EMR-C。总共4例并发症,组A是2例,组B和组C各1例。4例都是早期出血,只用止血夹治疗,未输血和手术治疗。组A不完整切除36颗,11颗完整切除,完全切除率23.40%；组B中, 1颗不完整切除,15颗完整切除,完全切除率93.75%；组C中,2颗不完整切除,27颗完整切除,完全切除率93.10%。三组在完整切除率上统计学存在显著差异,但组B和组C无显著差异,还不能认为两组间完整切除率有差异。24名病人失防,不能评估是否复发、转移和生存期。剩下66病人的平均随访时间为8.93月(中位数6月；范围1-44月),没有发生淋巴结转移或远隔器官转移。大部分病人术后在这六家医院接收1-2次内经复查,很少有病人接受4次复检。但是通过电话随访,所有病人仍然存活,没有出现相关症状。7、卫生经济学评价EQ-5D评价直肠小类癌病人术后生存质量分数,发现三组间比较,P=0.000,统计学上有显著差异。用Bonferroni法多重检验,发现组A和组B间P=0.000,统计学上P=0.000,有显著差异；组A和组C间比较,P=0.000,统计学上有显著差异；但组B和组C比较,P=1.000,统计学上无显著差异,还不能认为两组间病人术后生存质量有差异。一、活检钳钳除术完整切除率低,不适合治疗直肠小类癌。二、透明帽切除术在保证完整切除和并发症极少的情况下,减少了治疗操作时间和病人的治疗费用,建议作为直肠小类癌的首选治疗方法。三、直肠小类癌临床缺乏特异性表现或无表现。四、EUS是直肠小类癌的重要辅助诊断手段,对于术式的选择至关重要。因此,对于可疑病变最好先行EUS检查,再确定治疗方法。五、光学显微镜下,类癌细胞形态、结构和正常细胞很难区分,但类癌细胞的分布却呈显恶性；神经元特异性烯醇化酶和突触素免疫组化敏感度较高,可以作为重要的辅助诊断手段。