据2002年全球癌症统计,食管癌（Esophageal Cancer, EC）在全部恶性肿瘤中居第八位,死亡率居第六位,当年新发病例462,000例,死亡386,000例。我国的食管癌患者超过全世界的二分之一,发病率居全世界之首,年龄标准化发病率男性27.4/10万,女性12.0/10万,死亡率居我国恶性肿瘤的第4位（17.38/10万）。到目前为止,食管癌的治疗效果不能令人满意,手术仍作为标准治疗手段之一,其五年生存率约20%左右。而在临床确诊时,相当一部分食管癌病变已经较广泛,失去了根治性切除的机会,单纯化疗对食管癌作用有限,有效率约35%～55%,缓解期不到6个月,一般作为综合治疗手段之一与手术或放疗联合应用。而作为食管癌主要治疗手段之一的单纯放疗5年生存率只有10%左右,在我国超过1000例的报道5年生存率为4.3%～16.4%。放射生物学提示:食管鳞癌的Tpot与头颈鳞癌的Tpot十分接近,在放射治疗时食管癌干细胞可能在放疗的后半程发生加速再增殖。1989年由复旦大学附属肿瘤医院率先进行了食管癌后程加速超分割放疗（后超）的前瞻性研究,1994年施学辉等首次报道了后超治疗食管癌的疗效后,近20年来后超得到了广泛应用,并取得了较好的生存结果,多个前瞻性Ⅲ期临床试验结果报道5年生存率约30%。认为后程加速超分割放射治疗食管癌优于常规分割放射治疗。而由于文化和经济的差异,在欧美和日本食管癌的非手术治疗策略与中国相差较大,同期放化疗作为标准治疗方案。放化疗联合应用有其理论依据:化疗可以杀灭放疗野外的微小转移灶,抑制放疗后的肿瘤细胞亚致死性和潜在性损伤的修复,使肿瘤缩小,改善肿瘤氧供,增加放疗敏感性,减少放射所需杀灭的肿瘤细胞指数,间接提高放疗疗效;放疗使肿瘤缩小,增加血供,利于化疗药物的释放,放疗对化疗亦有增敏作用。放疗和化疗药物作用于细胞不同时相,有协同作用。有至少6个随机临床试验比较了同期放化疗和单纯放疗,认为只有RTOG85-01应用了足够强的化疗和放疗剂量,在此研究中:CDDP 75 mg/m²,第1天,5-Fu 1000mg/m²/d,第1到第4天,共两周期在第1、5周给予,同期给予常规分割放疗50Gy/25f/5w,后巩固化疗两周期,其5年和8年生存率可达27%和22%,显著性优于单纯放疗。从而奠定了同期化放疗在食管癌治疗中的地位。我国虽然也进行了食管癌同期放化疗的研究,但结果却并不完全一致。在1995年王晓丽等即报道了一组同期放化疗的长期生存结果,放化疗组的5年生存率显著性优于单纯放疗组,分别为30%和9.4%,P<0.05。但是在后续众多的报道中,同期放化疗改善生存的作用却不肯定。究其原因,可能有以下几点:第一、各研究入组标准不尽相同,导致了各研究的人口学特征不同。第二、由于非手术分期困难,很多研究只有病变长度的比较,治疗前没有临床分期的资料,而临床分期是预后最强有力的预测因子之一,这样不能很好的确认两组的期别一致,可能削弱了可比性。第三、放疗技术可比性差,较早的报道包括了60Co,并且有常规放疗技术,有应用适形照射,或有前程常规技术照射后程适形补量照射。第四、放疗剂量和分割方式差异大,放疗剂量从最低42Gy至最高75Gy不等,有常规分割同期化疗,后超加化疗,甚至全程超分割同期化疗。第五、化疗药物、剂量和给药方法相差甚远:化疗药物包括了顺铂、卡铂、氟尿嘧啶、丝裂霉素、平阳霉素和紫杉醇等,以CDDP和5-Fu为主流方案,剂量从CDDP20mg/次,5-Fu500mg/次,每周1次,到CDDP20mg/m²,5-Fu500mg/ m²连用5天,相差很远。因此目前我国没有食管癌同期放化疗的标准方案。随着社会的不断进步,生活水平的不断提高,肿瘤患者的生存质量越来越受到重视,1996年美国FDA就把提高患者生存质量和生存获益作为新的抗癌药物批准的同等重要的两个指标。国外学者对头颈癌、前列腺癌、乳腺癌等的生存质量进行了较广泛的研究,而对食管癌的生存质量报道较少。由于我国没有针对食管癌的专用测量量表,目前缺乏对食管癌生存质量的系统研究。本研究旨在探讨一个适合中国人的同期放化疗方案,并以此方案观察同期放化疗的疗效和毒性,并从生存质量的观点来考察同期放化疗对食管癌患者的影响。本研究分为三个部分:第一部分:食管癌PF方案同期放化疗Ⅰ期临床试验目的:确定食管癌同期放化疗中顺铂和5-氟尿嘧啶（PF方案）的中国人最大耐受剂量（MTD）并观察其毒性反应。方法:全程常规分割照射,每天一次,每次2.0Gy,每周5次,30分割,总剂量60 Gy。同期化疗采用改良的Fibonacci法,从低剂量逐渐上升到高剂量,起始剂量为CDDP 37.5mg/m² d₁,5-Fu 500mg/m² d₁～d₅,每28天重复,共4周期。递增剂量为CDDP 7.5mg/m2,5-Fu 100mg/m2,每剂量组至少3例,如无剂量限制毒性（DLT）出现则进入下一剂量组,直至出现DLT,但在同一患者不能重复进行剂量递增,DLT的次一剂量即为MTD。在放疗剂量60Gy时出现2个以上DLT后,以此化疗剂量水平继续进行剂量递增试验,而放疗剂量减少为50Gy,方案同前,直至出现2个以上的DLT。共21例初治食管鳞癌患者成为研究对象。结果:共21例进行了治疗急性反应评价,全组共出现7个DLT,其中3个血液学DLT,4个非血液学DLT。3个血液学DLT均出现在同一患者,该患者处于Ⅴ剂量水平,当时完成42Gy放疗和1周期化疗,发生了Ⅳ度白细胞减少、Ⅳ度中性粒细胞减少性发热和Ⅳ度血小板减少,其血象计数最低点分别为: 0.6×10⁹/L,0×10⁹/L和8×10⁹/L。4个Ⅲ度放射性食管炎,均发生于CDDP 60mg/m², 5-Fu 700 mg/m²剂量水平,这4例DLT发生时放疗的完成剂量分别是: 38Gy,36Gy,18Gy,和50 Gy。因此认为此DLT是较高的PF方案的化疗剂量引起,而非较高的放疗剂量引起。而且68.2%的Ⅲ/Ⅳ度血液学和非血液学急性反应发生于化疗CDDP 60mg/m²,5-Fu 700mg/m²水平,因此确定此剂量水平为本研究的DLT,则其次一剂量CDDP 52.5 mg/m²,5-Fu 700mg/m²即为MTD。同期放化疗的主要急性反应为放射性食管炎、白细胞减少、恶心呕吐、厌食、乏力和外周静脉炎。其中厌食和乏力发生率高达100%,但仅有部分患者需要临时性外周静脉补液支持治疗,全组未出现需要饲管和完全肠外营养者。外周静脉炎发生率100%,Ⅰ度81%,Ⅱ度19%,无Ⅲ度以上静脉炎,仅部分患者需要局部湿敷止痛治疗,全部患者未有因静脉炎而影响治疗计划者。1年总生存率75.6%,尚未达到中位生存期,因本组Ⅲ/Ⅳ期占全部57.1%,此生存率是可以接受的。结论:食管癌PF方案同期放化疗中国人最大耐受量为常规分割放疗50Gy,25分割,CDDP 52.5mg/m² d₁,5-Fu 700mg/m² d₁～d₅,每28天重复,共4周期。第二部分:食管癌PF方案同期放化疗中国人最大耐受剂量的Ⅱ期临床试验目的:观察PF方案同期放化疗中国人最大耐受剂量对食管鳞癌的疗效,及近期和远期毒性。方法:44例符合标准的食管鳞癌,应用分层区组随机法分为同期放化疗组22例（同期组）和后程加速超分割组22例（后超组）。同期组全程常规分割照射,5周完成,每天一次,每次2.0Gy,每周5次,25分割,总剂量50Gy。同期化疗开始于放疗的第1天,采用PF方案中国人的最大耐受剂量:CDDP 52.5mg/m2 d1,5-Fu 700mg/m2 d1～d5,每28天重复,共4周期。后超组放疗总剂量60Gy,总治疗时间5周,前半程30 Gy同放化疗组,3周完成;后半程30Gy加速超分割照射,每日2次,间隔至少6小时,每次1.5Gy,每周10次,2周完成。结果:同期组95.5%（21/22）完成了全部50Gy放疗,未完成全部治疗计划的原因: 1例由于发生治疗相关性食管纵隔瘘仅完成1周期化疗和32Gy放疗,1例由于乏力和消化道副作用较重不能耐受而完成了3周期化疗,1例由于疾病进展仅完成1周期化疗,2例由于同期放化疗后症状基本缓解,个人拒绝继续化疗而非治疗相关副作用或治疗失败未完成治疗计划。后超组仅1例由于个人拒绝完成了57Gy放疗,余全部按计划完成。同期组和后超组的近期有效率为90.5%和86.4%,相比无显著性差异,P=0.607。同期组和后超组1年局控率、1年无远地转移率、1年总生存率分别为92.2%,66.5%,70.4%,和54.2%,69.6%,60.2%,其中1年局控率同期组显著性优于后超组,P=0.014,而1年无远地转移率和1年总生存率无差异,P值分别为0.937和0.181。放化疗的急性反应主要是放射性食管炎、放射性肺炎、血液学毒性、恶心呕吐和厌食,大部分较轻微易于临床处理。食管和肺晚期反应并不多见,除1例Ⅴ级食管反应外,其余均为Ⅰ/Ⅱ级。结论:同期放化疗较后超显著性提高了局控率,显示了提高总生存率的趋势,而未能显著性减少远地转移率。其近期和远期毒性可以耐受。推荐以此方案进行Ⅲ期临床试验。第三部分:同期放化疗对食管癌患者近期生存质量影响的前瞻性随机对照研究目的:评价PF方案中国人最大耐受剂量的同期放化疗对食管癌患者近期生存质量的影响。方法:应用EORTC QLQ-C30和食管癌子量表EORTC QLQ-OES18评价32例原发性食管鳞状细胞癌患者的生存质量。随机分为同期放化疗组和后程加速超分割组,两组各16例患者均在治疗前、治疗第4周、治疗完成时、治疗后1个月、治疗后3个月共5次进行生存质量的测定。结果:同期放化疗在治疗过程中降低了核心量表的总体健康状况、躯体功能、角色功能、社会功能和情绪功能,加重了恶心呕吐、疼痛和食欲丧失症状,疗后生存质量各领域均有所恢复,放化疗在治疗后3个月显示了改善生存质量的趋势,其中总体健康状况改善接近显著性意义,评分差值7.290±2.226,P=0.058,而后超在治疗结束后3个月后生存质量部分领域出现了下降趋势。食管癌OES18子量表能够反应核心量表C30不能反应的情况,与后超相比,同期放化疗在治疗过程中毒性明显较重,恶化了食管癌相关的特异性症状:进食困难、吞咽困难、饮食情况、食管疼痛和味觉障碍,其中饮食情况、食管疼痛和味觉障碍达到显著性意义,评分差值分别为19.271±5.177、16.667±4.421和20.833±5.510,P值分别为0.019、0.019和0.011。但是在放化疗结束后,上述症状均能够较快缓解,并在结束3个月后显著性改善了进食困难、吞咽困难、饮食情况和反流,评分差值分别为-20.833±5.450、-20.833±4.167、-14.583±2.580和-22.917±5.667,P值分别为0.017、0.002、<0.001和0.011,而后超虽然也对上述症状均有所改善,仅仅反流症状到达了显著性。结论:同期放化疗在疗后3月显示了改善生存质量的趋势,并且显著性改善了食管癌相关症状:进食困难、吞咽困难、饮食情况和反流,以生存质量观点出发,是一种可行的治疗手段。但因为放化疗的远期毒性,其对生存质量的长期影响仍需进一步观察。结论1.食管癌同期放化疗的中国人PF方案最大耐受剂量是:常规分割放疗50Gy,25分割,5分割/周,同期化疗CDDP 52.5mg/m² d₁,5-Fu 700mg/m² d₁～d₅,每28天重复,共4周期。2.同期放化疗中国人最大耐受剂量PF方案其主要急性反应是放射性食管炎、白细胞减少、恶心呕吐、厌食和乏力,其毒性可以耐受,易于临床实施。3.同期放化疗中国人最大耐受剂量PF方案的远期毒性发生率较低,主要是食管狭窄和放射性肺损伤,程度均较轻。4.同期放化疗与后超相比,显著性提高了1年局控率,显示了提高1年总生存率的趋势,而1年无远处转移生存率无明显优势。5.患者生存质量的部分领域在同期放化疗过程中恶化,但是在治疗结束后很快恢复。6.与后超相比,在同期放化疗结束3月后有改善总体健康状况的趋势,并显著性改善了食管癌生存质量的主要症状领域:进食困难、吞咽困难、饮食情况和反流。7.由于放化疗的远期毒性,其对食管癌患者远期生存质量的影响仍需更长时间观察。