研究背景青光眼是全球不可逆致盲性眼病的首要病因,它是一组以进行性的凹陷性视神经萎缩和特征性视野缺损为共同特征的的疾病,病理性眼压增高是其主要的危险因素,也是唯一可控制的风险因素。临床上常见的降眼压方法有药物、激光、手术等。现在越来越多的青光眼医生将目光投入到新的降眼压药物和非滤过泡依赖性手术的研发中,这无疑将给青光眼患者带来福音,但同时也势必加重其经济负担;另一方面,多数新型药物和创新手术尚处于临床试验阶段,仍需长期而广泛的进一步探索与研究。事实上,滤过性手术目前仍是当前的主流术式。滤过性手术指的是将房水自前房直接或间接引流到球结膜下间隙,经毛细血管及淋巴管组织吸收入血,包括小梁切除术和房水引流装置植入术;小梁切除术仍是当前滤过性手术的金标准,Cairns 于 1968年首次提出半层巩膜瓣的概念,这标志着现代经典的小梁切除术式的形成。为了提高了手术的成功率,许多学者对其技术进行了大量的改良,主要运用可松解的调节缝线、联合使用抗代谢药如丝裂霉素 C(Mitomycin-CMMC)、5-氟尿嘧啶(5-fluorouracil,5-Fu)、变薄的巩膜瓣、粘弹剂和羊膜,这些方法极大地促进了术后功能滤过泡的形成;运用这些改良技术的小梁切除术也被称为复合式小梁切除术。虽然我们已做出巨大的努力,但随着机体的创伤修复,仍不可避免的造成滤过通道的纤维增生、包裹、瘢痕化,进而导致手术渐进性的失败。术后初期的滤过泡纤维化,可通过眼球按摩、针刺分离联合5-Fu结膜下注射等缓解或治愈。但进入术后晚期,滤过泡通道纤维化严重,往往需行二次手术。对于首次小梁切除术后滤过泡纤维化的这一类难治性青光眼患者,通常可在另一部位再次行小梁切除术或外滤过引流装置植入手术,常用的引流装置为Ex-PRESS P200青光眼引流钉、Ahmed FP7青光眼引流阀。引流物植入术不咬切小梁、不切虹膜、对前房的干扰较小,具有操作简单、创伤小、安全有效、手术时间短等优点;但这些引流植入物价格昂贵,而我国是一个仍然属于发展中国家的人口大国,这笔费用对国家和个人都是一项比较沉重的经济负担。那么它们与小梁切除术相比,降压、安全效果如何,以及这两种引流物在临床上降压效果及安全又如何呢?目前国内外均未见同时比较这三种手术方式治疗首次小梁切除术后滤过泡纤维化的青光眼患者的手术效果的报道,因而,本文的第一部分,我们将收集并统计首次小梁切术后晚期滤过泡纤维化的这类难治性青光眼患者再次异位手术术后的早期临床资料,对比研究三种术式即小梁切除术、Ex-PRESS青光眼引流钉植入术、Ahmed青光眼引流阀植入术治疗小梁切除术后滤过泡纤维化患者的早期临床数据并进行归纳总结和统计学分析,以探讨引流物植入术对再次手术患者的临床优势和卫生经济学价值。对于初次青光眼手术后的滤过泡纤维化的患者,再次手术时,根据手术部位将其分为原位的复通手术和异位再次手术。后者在手术操作的难度和降眼压的效果方面显然具有显著优势。国内文献报道异位二次手术的1年成功率高达为76%-94%,但原位再次手术的报道不多;国外文献报道的研究结果显示原位滤过泡复通术的手术成功率仅为64.0%-69.7%,明显不及异位再次手术的效果。但前者付出了牺牲一个新的结膜手术空间的代价,为了节省手术部位、保留未来的手术区域,也考虑到上方滤过泡的患者舒适度比其他部位都好,不少学者建议原位行滤过泡的复通术。其实早在1941年,经典的小梁切除术式并未被提出时Ferrer等就发表了经结膜滤过泡复通的方法。原位滤过泡复通术还有三个优点。首先,医师可为以后的异位二次手术创造适当时机以减轻术后炎症反应和抗青光眼药物对异位二次手术的不良影响;二是原位再次手术不需要使用房水引流植入物,可节省一笔可观的医疗费用;三是患者的心理认同较好。目前滤过泡复通的方法多为原位剖开滤过泡部位的结膜瓣和巩膜瓣后再切除瘢痕组织、疏通滤过道,因而亦称为开放复通术。晚期滤过泡纤维化患者,多数结膜肥厚、充血明显,瘢痕组织及巩膜瓣下贴附,加上术后长期抗青光眼药物的毒副作用,导致开放式滤过泡复通术的手术操作费时费力、损伤及炎症反应。另一方面,虽然羊膜具有促进上皮组织修复、抑制局部炎症反应、阻止新生血管和瘢痕形成的作用已是不争的事实,但羊膜在滤过泡复通术中的作用目前并未获得足够关注。因而有必要对滤过泡复通术的术式进行改良以简化操作、减少损伤。我们对首次滤过性手术术后晚期滤过泡纤维化的患者行UBM检查,发现晚期滤过泡瘢痕导致失败的滤过道有不同的情况,不少患者的滤过道内口通畅且可见巩膜瓣下有与前房相通的潜在液性暗腔或显示囊状包裹的液性暗腔;针对这类患者,我们设计了微创复通联合5-Fu并羊膜移植的手术方式,即经过微小切口分离粘连的结膜和巩膜瓣,联合5-Fu滤过区浸泡和羊膜移植,以微创的方式疏通晚期失败的滤过通道。本文的第二部分,我们将对同一时期在我院接受微创的滤过泡复通术和开放的滤过泡复通术的两组首次滤过性手术术后晚期滤过泡纤维化的患者进行前瞻性、非随机的临床对照试验,来探讨这种改良的微创复通术在治疗滤过泡纤维化患者的临床疗效及安全性。我们对相应的临床数椐进行归纳总结分析,依据以上两个部分的研究结果,探讨首次滤过性手术术后晚期滤过泡纤维化的患者的个性化的治疗方案,现将主要研究内容和结果归纳如下:一、小梁切除术、Ex-PRESS引流钉植入术和Ahmed引流阀植入术治疗晚期滤过泡纤维化患者的早期临床疗效观察目的对比观察小梁切除术、Ex-PRESS引流钉植入术和Ahmed引流阀植入术治疗首次小梁手术术后晚期滤过泡纤维化的难治性青光眼患者的早期临床疗效及安全性。方法选取我院首次小梁手术术后晚期滤过泡纤维化且在同一时期再次接受异位手术的难治性青光眼患者术后的早期临床资料,回顾性分析再次接受小梁切除术的患者30例(34眼)(小梁组)、再次接受Ex-PRESS P200引流钉植入术的患者22例(25眼)(Ex-PRESS组)、再次接受Ahmed FP7引流阀植入术的25例(28眼)(Ahmed组)的患者,主要观察指标理论住院天数、手术前后的视力和眼压变化及并发症。结果三组的年龄、性别、青光眼类型差异均无统计学意义(P>0.05);Ex-PRESS组和Ahmed组的理论住院时间、视力变化、术后滤过泡渗漏的发生率均优于小梁组,差异均具有统计学意义(P<0.05),但Ex-PRESS组和Ahmed组比较差异均无统计学意义;三组组内手术前后眼压的比较,差异均有统计学意义(P<0.05);三组组间手术前后眼压比较,Ex-PRESS组与Ahmed组降眼压幅度略高于小梁组,但差异无统计学意义(P>0.05)。结论对首次小梁切除术后因晚期滤过泡纤维化需行异位再次手术的青光眼患者来说,与小梁切除术相比,Ex-PRESS引流钉和Ahmed引流阀植入术可能是一种较好的选择。二、UBM指导下的原位微创复通术治疗滤过泡纤维化的临床观察目的对比观察UBM指导下小切口下原位复通手术方法(简称微创复通术)对滤过泡纤维化患者的临床疗效。方法这是一个前瞻性、非随机临床对照试验,对比分析同一时期在我院接受UBM检查后选择行微创复通术(28例28眼,A组)和原位传统大切口的开放复通术(简称开放复通术;27例27眼,B组)患者的临床资料,主要观察指标包括手术前、后的视力和眼压变化、手术成功率、并发症。结果A、B两组病例的性别、年龄、青光眼类型、初次手术方式、术后随访时间、术前视力差异均无统计学差异(P>0.05);A组平均住院天数、术后3d视力、术后滤过泡渗漏发生率均优于B组,差异均具有统计学意义(P<0.05);A、B两组各时间点的眼压水平均值相比,差异均无统计学意义(P>0.05);A、B两组末次随访时的手术成功率分别为64.3%、66.6%,差异无统计学意义(P>0.05)。结论对UBM检查滤过道内口通畅且可见巩膜瓣下有与前房相通的潜在的液性暗腔或显示囊状包裹的液性暗腔的晚期滤过泡纤维化的患者,微创复通术可能是一种较好的选择。