背景 经锁骨下静脉穿刺置管，由于穿刺点邻近上腔静脉，置管后固定、换药和护理都较方便，不影响病人肢体活动且易于被衣服遮蔽，常被临床作为中心静脉置管入路的第一选择。但穿刺时穿刺针尖恰好指向同侧颈内静脉或对侧头臂静脉，使静脉导管异位发生率高达30％。静脉导管未进入上腔静脉，会使测量的CVP数值不准确、输液速度慢或回抽血液不顺利，容易发生局部组织炎症损伤，在颅脑手术中可能出现脑组织肿胀、颅内静脉炎和栓塞等。现有预防中心静脉导管异位的方法有X线透视、食道超声或监测管尖压力波型等，倘若导管异位则仍需再次穿刺置管，增加病人的痛苦和费用。国外学者报道静脉内心电图(venouselectrocardiogram，VECG)是一简单安全监测导管尖端是否进入右心房内的方法，但不能明确显示尖端抵达中心静脉。研究中应用自制的VECG定位联接导线，以LL导联为探索电极，发现中心静脉导管尖端位于上腔静脉与位于外周深静脉时的VECG有很大不同。 目的 进一步揭示锁骨下静脉穿刺置管时导管到位和异位的VECG变化规律、有关影响因素和临床使用价值。为克服锁骨下静脉穿刺置管异位率高的缺陷，探索一种简便有效地引导中心静脉置管准确到位的方法。 一般资料和研究方法病人选择与分组 1、病人选择：择期颅脑手术麻醉中需要行中心静脉置管的成年病人62例，所有病例在术前均征得病人同意并签署知情同意书。 2、分组方法：依照穿刺途径与导管到位情况将62例病人分为三组。 Ⅰ组(右锁骨下静脉导管到位组，n=38)，右锁骨下静脉穿刺置管后X线胸片证实导管为到位者。 Ⅱ组(右锁骨下静脉导管异位组，n=9)，右锁骨下静脉穿刺置管后X线胸片证实导管为异位者。 Ⅲ组(其他静脉入路穿刺组，n=15)。另选15例同期同类手术病人分别经左锁骨下静脉、左颈内静脉和右颈内静脉穿刺入路(各5例)。在X线透视监测下穿刺置管。 材料与方法 监测仪、中心静脉导管套装、ECG定位导线、C臂机和静脉穿刺的无菌用品。手术当天常规麻醉诱导、气管插管全身麻醉后，经外周静脉穿刺置管。心电图监测仪显示Ⅱ导联，3个ECG联接电极分别为穿刺侧上肢导联固定于同侧肩峰的背面，对侧上肢导联电极置于锁骨下窝，左下肢导联(LL)置于左侧肋缘与腋中线交界处。 中心静脉穿刺后置入引导钢丝和静脉导管，使引导钢丝前端超出导管1厘米。我们根据临床常用置管深度，设计观察、分析静脉导管尖端距离病人静脉穿刺点的皮肤7～10cm(VECG10)、11～15cm(VECG15)、16～20cm(VECG20)三种不同长度的VECG。VECG定位导线两端分别连接导引钢丝和ECG监测仪LL电极。调整导管与导丝的置入深度，观察心电图仪屏幕上VECG的变化。 X线确认中心静脉导管位置47例经右锁骨下静脉置管病人，X线显示导管尖端位于锁骨以下且位于胸椎右侧，证实为静脉导管尖端位于中心静脉(到位)，导管尖端位于锁骨以上或位于胸椎左侧者为静脉导管尖端位于中心静脉之外(异位)。15例C臂X线透视下观察导管置入10厘米时导管尖端位置。 监测指标：(1)静脉导管到位和异位VECG15的主波方向；(2)静脉导管到位和异位VECG15的P波方向；(3)静脉导管到位和异位VECG15的波形特点；(4)VECG10、VECG15、VECG20的波形特点和P/QS波幅比：若无法分辨P波和QS波，则P/QS波幅比为0。(5)三种不同外周深静脉穿刺入路的VECG10波形特点。 统计学分析：计量资料以均数±标准差(x±S)表示。采用SPSS10.0统计软件包进行统计学分析。计数资料用卡方检验。计量资料组内比较用多因素方差分析，组间比较用独立样本t检验。P＜0.05认为有显著性差异，P＜0.01认为有极显著性差异。 结果 该研究共62例病人在中心静脉置管前ECG(基础ECG)的主波及P波均正向。 1.X线证实静脉导管尖端位置：X线证实静脉导管尖端到达中心静脉者有38例，到位率80.85％。9例位于中心静脉之外，异位率19.15％。 2.到位组VECG15主波及P波方向：所有病例的VECG15主波及P波均负向，与基础ECG比较，有极显著统计学差异，P＜0.01。 3.异位组VECG15主波及P波方向：主波正向、负向和方向不可分辨者各有2例、3例和4例；全部病人的P波方向均不可分辨。主波和P波方向分别与基础ECG比较，均有极显著统计学差异，P＜0.01。 4.VECG15波形特征：到位组全部呈现“W”形，异位组全部为锯齿形。 5.外周深静脉穿刺置管组的VECG10主波及P波：15例病人中，3例可分辨P波、QS波，12例不可分辨。此组的主波方向与到位组VECG15比较，有极显著统计学差异，P＜0.01。与异位组VECG15比较，无显著统计学差异。 6.VECG15的P/QS波幅比：P/QS波幅比大于50％者，到位组有32例、异位组0例；P/QS波幅比小于50％者，到位组6例、异位组9例；P/QS波幅比大于25％者，到位组37例、异位组0例；P/QS波幅比小于25％者，到位组1例、异位组9例；P/QS波幅比大于12.5％者，到位组38例、异位组0例；P/QS波幅比小于12.5％者，到位组0例、异位组9例。到位组与异位组VECG15的P/QS波幅比相比较，有极显著统计学差异，P＜0.01。 7.VECG10、VECG15、VECG20三种不同静脉导管长度VECG的P/QS波幅平均比值：异位组无明显变化。到位组有非常显著变化，其中以到位组VECG15为最大，与VECG10和VECG20两组相比，有显著统计学差异，P＜0.01。异位组与到位组相比较，后者明显大于前者，P＜0.01。 8.VECG波形特点判别导管尖端位置的成功率：根据导管到位VECG为“W”形波，导管异位VECG为锯齿波，以及P/QS波幅比的变化规律，判别导管到位或异位成功率达100％。 结论 1.VECG监测可准确反映穿刺置入的中心静脉导管管尖位置是否位于中心静脉。 2.静脉导管到达中心静脉时VECG均为“W”波，异位时为锯齿波。此组研究表明VECG可用于监测锁骨下中心静脉置管。 3.动态观察VECG变化，可即时反映置管过程中导管尖端方向是否正确，即在推进中如VECG为W型且P/QS波进行性增加，提示导管到达中心静脉VECG呈现锯齿型波且P/QS不变则提示导管方向不正确。