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目的:利妥昔单抗在肾脏疾病中的应用越来越广泛,经典的方案基于淋巴瘤:每次375mg/m2,每周1次,连续4周,或类风湿关节炎:每次1000mg,每2周1次,共2次,其剂量均较大,仍受争议。我们旨在探索低剂量的利妥昔单抗能否达到有效的B细胞清除(B cell depletion,BCD,CD19阳性B细胞<5/μl)及影响维持时间的相关因素,并分析其对急进性肾炎(rapidly progressive glomerulonephritis,RPGN),复发型及治疗抵抗型肾病综合征的疗效及安全性。研究方法:1.纳入2015年1月起在本院接受利妥昔单抗治疗的肾病患者,记录其外周血B细胞计数,随访截至2019年1月。分为单剂组(每剂375mg/m2)和双剂组,对BCD维持时间进行分析。多因素分析探索影响B细胞恢复的独立因素。2.纳入2015年11月起在本院诊断为RPGN且接受甲强龙冲击诱导联合吗替麦考酚酯或静脉环磷酰胺但肾功能仍短期内恶化,因而接受额外利妥昔单抗治疗的患者,随访截止时间为2019年1月。评估随访末患者及肾脏的生存率,不良事件,以及随访过程中eGFR、伯明翰血管炎活动性评分(Birmingham Vasculitis Activity Score,BVAS)、强的松剂量等指标的变化。3.纳入2015年12月起在本院接受利妥昔单抗治疗的复发型(激素依赖/频繁复发)及治疗抵抗型肾病综合征的患者,随访截止时间为2019年1月。评估他们的缓解率、复发率、不良事件,以及实验室指标的改善情况。比较复发型治疗前后免疫抑制剂及激素的使用情况。结果:1.单剂组BCD的中位生存时间分别为174(IQR,82-266)天,双剂组为220(IQR,189-353)天。单剂组B细胞恢复风险明显高于双剂组,p=0.03,HR=2.802,95%CI(1.085-7.237)。总剂量/体表面积比值(HR0.997,95%CI 0.994-1.000,p=0.023)是影响B细胞恢复的独立因素。2.共纳入17例RPGN患者,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型RPGN分别有2,6,9例。利妥昔单抗的平均剂量为794±382mg。中位随访时间为519(IQR,335-748)天,随访末患者生存率100%,肾脏生存率94.1%,4例(80%)起病时透析依赖患者摆脱透析。随访6月时eGFR在Ⅰ型RPGN中平均升高14.19ml/min/1.73m2,在Ⅱ型RPGN中平均升高 27.91ml/min/1.73m2,在Ⅲ型 RPGN 中平均升高 18.63ml/min/1.73m2。初始BVAS评分平均为18.6±6.0,随访6月均降至0。6月时平均强的松剂量为8.75mg/d。主要不良事件为4例感染,多数为轻症。3.共纳入32例肾病综合征患者,包括23例复发型(20例微小病变肾病/3例局灶节段肾小球硬化(focal segmental segmental glomerulosclerosis,FSGS))及 9 例治疗抵抗型(5例FSGS/4例特发性膜性肾病)肾病综合征,中位随访290(IQR,194-575)天。复发型患者治疗后均达缓解,其中22例完全缓解(complete remission,CR),1 部分缓例解(partial remission,PR),有 5(22%)例复发,复发中位时间为382(IQR,224-460)天。随访6月,2人继续使用他克莫司,平均剂量1.5mg/天,7例患者接受强的松,平均剂量9.3±4.7mg/天。治疗抵抗型患者中,共有6例患者达到缓解:FSGS患者共2例(40%)实现PR;膜性肾病患者均达缓解(1CR/3PR),达到缓解的中位时间为183(IQR,138-286)天。主要不良事件为6例感染,大多为轻症。结论:1.双剂较单剂利妥昔单抗方案维持BCD的时间更长,中位时间可达220(IQR,189-353)天。总剂量/体表面积是影响BCD持续时间的独立因素。2.低剂量的利妥昔单抗联合甲强龙冲击及吗替麦考酚酯/环磷酰胺对RPGN的诱导缓解有较好的疗效,且具较高安全性。3.低剂量利妥昔单抗能有效治疗难治性肾病综合征,利于激素及免疫抑制剂减量,总体安全性较高。