上世纪80年代初期,随着社会经济体制的深刻变革,曾经在农村发挥重要作用的合作医疗制度逐渐瓦解。为重新建立覆盖农村的医疗保障系统,2002年中央在全国农村卫生工作会议上作出《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》的报告,指出要在农村地区逐步建立由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度,即新型农村合作医疗制度,简称新农合(New Rural Cooperative Medical System, NCMS)。经过七八年的发展,新农合已经成为目前农村居民最主要的医疗保障形式,在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。公平是人类社会文明进步的重要标志,它作为卫生决策和卫生管理的一个出发点和归宿,已被列为卫生改革的一个重要目标。当前,新农合制度已经基本建立,改善公平性也成为新农合制度的主要目标之一。分析新农合制度对不同收入人群卫生服务利用的影响以及新农合基金在不同收入人群间的流向,不仅能够发现政策运行中的缺陷和不足,也可以对未来政策调整提供依据。主要目的：本文通过分析调查地区新农合方案调整前后不同收入人群卫生服务利用情况,以及新农合基金在不同收入组间的分布,研究新农合制度的调整是否有利于卫生服务公平性的实现,并由研究结果提出相应的政策建议。研究方法：本研究采用分层抽样的方法,2006年和2008年在山东省的3个县(市)和宁夏回族自治区的3个县(市)进行调查和分析。根据社会经济发展状况和地理分布,在山东省选择了经济相对发达的章丘市,经济中等发达的昌乐县,经济欠发达的东阿县；在宁夏回族自治区选择了经济相对发达的青铜峡市,经济中等发达的永宁县,经济欠发达的中宁县。同时根据经济发展水平在每个县随机抽取三个乡镇,每个乡镇抽取六个村。数据分析主要使用定量资料,分析2006与2008年调查地区的卫生服务利用及合作医疗的补偿情况。部分使用定性资料,对定量资料的结果进行解释和补充。数值变量资料主要采用均数进行描述,分类变量资料主要采用率、构成比进行描述。单因素统计分析主要用于比较不同分组之间各项指标的差异。对于两个样本间均数的比较采用独立样本T检验,对无序分类资料主要采用Pearson卡方检验。多因素分析方法使用Logistic回归模型分析参合人群门诊和住院服务利用的概率。另外还采用公平性分析方法,主要包括比例法、极差法(Range Method)、差异指数(The Index of Dissimilarity、集中指数(concentration index, CI)、集中曲线(concentration curve)和Kakwani指数等方法。研究的主要结果：1)调查地区参合率：2006年调查人群的参合率为88.3%,2008年调查人群参合率提高到了94.6%,参合率提高了6.3%。2006年低收入人群自费比例为12.4%,2008年低收入组自费比例比2006年降低了7.7%,但仍高于其他收入组。2)2008年农村居民四周就诊率为23.48%,比2006年提高了12.46%。2008年调查人群住院率为6.83%,比2006年提高了1.47%,低收入组人群提高了3.19%,提高的比例高于其他收入组。3)2008年门诊补偿人次占就诊人次的比例为35.09%,比2006年提高了14.78%。2008年住院补偿人次占住院人次的比例为73.49%,比2006年提高了26.17%。2006年门诊补偿的集中指数为0.082,2008年门诊补偿的集中指数为-0.072。2006年住院补偿的集中指数为0.107,2008年住院补偿的集中指数为0.002。4)2006年新农合补偿后比补偿前灾难性家庭发生比例减少了7.9%。2008年此比例减少了21.2%。在合作医疗补偿后,灾难性卫生支出发生率2008年的降幅超过20%,远高于2006年的降幅7.9%。2006年不同收入组人群自付医疗费用占可支配收入比例分别为110.22%、19.11%、9.81%、7.39%和3.43%。2008年不同收入组人群自付医疗费用占可支配收入比例分别为131.42%、26.39%、13.03%、10.09%和3.63%。结论：1)农村居民参合率稳步提高,自费比例下降。农村参加新农合的积极性增加,调查中我们也发现越来越多的村民了解到合作医疗可能带给大家的好处,逐步树立起疾病风险意识,他们为了保障自身经济利益尤其是为了防大病而参加新农合,这也成为当前农民参合和继续参合的首要原因。2)农村居民卫生服务利用得到提高。不同收入人群四周就诊率都有所提高,2008年低收入组人群四周就诊率为31.72%,明显高于其他收入组人群。2008年调查人群住院率为6.83%,比2006年提高了1.47%。低收入组人群提高了3.19%,提高的比例高于其他收入组。3)新农合受益公平性得到改善。2008年门诊补偿集中指数为-0.072,值为负值,门诊补偿更多的分布在低收入人群,门诊补偿的公平性有所改善。住院补偿的集中指数为0.002,绝对值比2006年小,住院补偿的公平性有所改善。总补偿集中指数由2006年的0.099到2008年的-0.052,新农合总补偿的公平性与基线比较有所改善。4)低收入人群仍面临沉重的疾病经济负担。2008年合作医疗的补偿在降低灾难性卫生支出发生的广度上的作用提高,但是由于补偿前的灾难性卫生支出发生率的提高,对总人群而言,2008年灾难性卫生支出发生的广度并未因为合作医疗的补偿而低于2006年。对于切实降低灾难性卫生支出发生广度,除了合作医疗的补偿,更重要的是要降低医疗费用。政策建议：1)采取措施保障农村居民的参合率,降低农村居民自费比例。政府一方面应加大宣传力度,提高农村居民疾病风险意识和参合积极性,另一方面,应扫除阻碍农村居民参合的障碍,提高参合率最终达到全体农村居民均被新农合覆盖的目标。2)提高新农合筹资水平以增加新农合风险共担能力,完善新农合补偿方案。在逐步提高政府补助水平的同时,适当增加农民缴费。在补偿方案上,应提高合作医疗基金中用于门诊费用补偿的比例,在补偿方式上由家庭账户逐步向门诊统筹过渡。逐步取消住院补偿起付线。适当设置封顶线,防止新农合基金被少数大病患者占去,保持受益面和受益程度的均衡。另外,要遵循分级累退的补偿制度,提高农村居民在基层医疗机构医疗费用的补偿比,引导农村居民更多的利用基层医疗机构。3)加强基层医疗机构服务能力建设。应进一步加强基层医疗机构服务能力建设,一方面加强基层医疗机构内涵建设,进一步提高医疗技术水平。另一方面加强基层医疗机构硬件设施建设,改善就医条件。4)控制医疗费用上涨,切实降低农村居民医疗经济负担。政府可加强对供方支付方式的探索,在源头控制医疗费用的上涨,减轻农民疾病经济负担。5)做好配套政策改革和实施。推行基层医疗机构的首诊制。对一般的小病和常见病,在基层医疗机构就诊的成本较低,基层医疗机构的首诊制的实施,有助于减少其对三级医疗服务的盲目需求和过度利用,从而减缓卫生费用的上涨速度和幅度,减轻疾病的经济负担。积极推进医疗救助和新农合的衔接。建立以政府投入为主体的医疗救助筹资渠道,把医疗救助制度融入新农合制度保障体系,形成以新农合制度为主导、医疗救助制度为补充的统一管理体制和运行机制,发挥好医疗救助“底线公平”的作用。