一、研究目的和意义县级医院、乡镇卫生院和村卫生室是农村卫生服务提供的主体,在满足农村居民卫生服务需求、维护公众健康方面发挥支撑作用。农村卫生机构的发展状况的好坏不仅关系到其自身能否健康发展,也关系到农村居民卫生服务需要是否能够得到满足,关系到农村卫生事业兴衰成败。农村卫生机构财务状况是卫生机构生存状况和农村卫生事业发展状况的晴雨表。只有及时掌握农村卫生机构财务状况中存在的问题和原因,政府才能科学合理的研制高价值的卫生政策,才能为卫生机构的经营发展创造良好的制度环境；同时,只有及时掌握农村卫生机构财务状况中存在的问题和原因,卫生机构才能发现经营缺陷,才能有针对性地采取措施提高经营水平。本研究期待达到的目标是：了解1995-2007年间上海、江苏和山东三地农村卫生机构财务状况及变化,分析财务状况变化过程中三地卫生机构取得的成就、共同存在的问题和特殊问题,分析财务变化过程中问题产生的原因和影响因素,针对问题、原因和形成机制进行论证,在此基础上为政府卫生决策和农村卫生机构改善经营管理提出政策意见和建议。二、材料与方法研究以“多维度组合评价法”指导内容的勾划思路。同时,针对研究中所得的主要思路和观点,进行“定性定量多重论证”。所采用的定量研究主要有比较分析法、比率分析法、因素分析法、主成分分析、相关分析、综合优势指标等。资料收集方法包括文献归纳分析、焦点问题访谈、居民意向调查、卫生人员意向调查和基本情况调查、二级资料提取等。2000年系统调研了华东3省(市)12县、49乡镇、174村的各级领导、各级各类卫生机构和卫技人员,以及9781户农户。2008年进行了一次重复性调查研究,共调查了3省(市)12县、49乡镇、149村和10660户农户。经检验,两次调查数据质量与代表性良好。三、研究结果(一)农村卫生机构经营环境的变化自1995年后,我国农村社会经济发生了深刻变化。城镇化建设在高速进行,大量农村户口转变为城市户口,大量农村剩余劳动力流向城市。调查地区三地农村经济快速发展,人均国内生产总值、人均纯收入、财政收入和支出增速较快,特别是2003年后。2003年,三地农村实施了新型农村合作医疗制度、加强农村卫生体系建设等一系列举措。上海农村实施了多种医疗保险制度、收支两条线等政策。江苏部分地区对相邻村卫生室进行了合并。自2003年后,县级政府财政卫生投入增长较快,但相比财政支出比重较低且不断下降,不同年份间波动也较大。上海财政卫生支出主要倾向乡镇卫生院、江苏和山东主要倾向新型农村合作医疗基金。(二)农村卫生机构财务状况所反映的主要问题1、农村卫生机构发展不均衡农村卫生机构发展不均衡,主要表现为：不同地区同类卫生机构发展不均衡,经济发达地区发展较快,经济欠发达地区发展较慢；同一卫生机构不同年度之间发展不均衡,时快时慢、时好时差；三级卫生机构之间不均衡,县级医院总体优于乡镇卫生院,乡镇卫生院优于村卫生室,村卫生室发展状况最差；同一地区三级卫生机构发展不均衡,表现为此消彼长,难以同步发展。卫生机构自身业务发展不平衡,“以药养医”、“重医轻防”现象普遍存在。2、政府投入不足仍是困扰农村卫生机构发展的重要因素尽管政府投入金额在不断提高,但是,在卫生机构的总收入中所占比重普遍没有提高,在绝大多数卫生机构中仍在不断下降。2003年以来,上海地区的乡镇卫生院和县级医院得到财政补偿相对较多,一个明显的成效是次均门诊费用增长受到了明显抑制。但其他地区农村卫生机构获得的财政补偿仍然较少,为了生存,卫生机构只能靠自身的业务收入创收,次均诊疗费用大幅提高。政府对村卫生室没有投入。政府对乡镇卫生院防保工作投入较少,山东地区甚至没有投入。3、“以药养医”的发展模式没有根本改变医疗服务收不抵支,提供的越多,亏损越多。药品盈利能力较强,农村卫生机构普遍靠药品盈余弥补医疗亏损。尽管近年来药品收入在卫生机构总收入中所占比重有所下降,但仍然处于较高水平。2003年以来,上海对乡镇卫生院财政投入增长较快,2007年乡镇卫生院获得的财政补偿额占总收入的比重达到35.2%,政府投入在弥补医疗亏损发挥主要作用,其次是药品收入。但其他卫生机构仍要靠药品盈余生存发展。4、部分地区卫生机构负债水平过高县乡两级卫生机构普遍靠负债经营,债务主要是流动负债。上海县级医院没有长期负债,乡镇卫生院长期负债也极低,净资产大、现金流充沛,偿债能力较强。山东地区县乡两级卫生机构负债水平长期维持在较高水平,偿债能力较弱。近年来,江苏和山东两地县乡两级卫生机构长期负债规模都有较大增长。5、卫生机构营运能力普遍低下2003年以来,卫生机构大举资产购买和配置,资产总量快速上升。但调查表明三地农村卫生机构对资产的利用并不好,资产营运能力总体水平一直不高,近年来还有所下降,特别是山东地区。尽管县级医院资产规模远超乡镇卫生院,但是,对资产利用水平不高,乡镇卫生院的资产营运能力要比县级医院好。6、成本上升较快尽管卫生机构收入增长较快,但是,同期快速增长的支出吞噬了增长的收入,导致卫生机构结余较少甚至收不抵支。医疗支出在卫生机构总支出中所占比较最大,上升最快。医疗成本长期居高不下,在发达地区成本有进一步上升趋势。而在经济欠发达地区,卫生机构管理费用过高,严重不合理。7、盈利能力普遍低下卫生机构收入盈利能力和资产获利能力普遍较差。尽管业务收入增长较快,但是,业务收入获利能力并不强。部分地区卫生机构业务亏损严重,如果没有政府投入,经费不能自给。调查医院2000-2007年期间,不管是净资产还是全部资产,其获取现金的能力很差。乡镇卫生院盈利能力比县级医院弱。上海地区的农村卫生机构盈利能力比江苏和山东药低,但江苏主要药品盈利贡献较大。(三)影响农村卫生机构经济运行状况及变化的主要因素1、影响政府投入的主要因素我国大多数农村地区经济发展还处于初级和中级阶段,尚不成熟,政府财政主要用于社会投资建设,政府能用于农村卫生投资不多。而以GDP考核地方政府的激励机制又助长了政府“经济人”的一面,使得政府更加不愿意对农村卫生加大投入。1994年开始实行的分税制政策削弱了县乡两级政府的财政权力,而其承担的发展农村卫生责任并没减少,导致经济欠发达地区县乡两级财政对加大卫生投入力不从心。2、影响门诊和住院收入的主要因素推动村卫生室收入增长最大的影响因素是次均就诊费用的上升,就诊人次减半是影响村卫生室收入增长的最重要因素。2001-2007年,上海县乡两级卫生机构门诊收入增加主要依赖门诊人次的增加,而山东则主要依赖次均门诊费用的上涨。除上海地区的县级医院住院收入在2001-2007年间增长主要靠住院人次的推动,其余年份和其他地区县级医院和乡镇卫生院住院收入增长的最大贡献因素是次均住院费用的增长。总之,农村卫生机构的收入增长主要靠价格上涨带动。3、影响门诊人次和住院人次的主要因素卫生机构自身的综合优势决定了年门诊量和住院人次的多少,综合优势高则更具有竞争优势,诊疗人次相对就多,经营状况就好。同时,同一地区其他卫生机构将会受到负面影响,市场份额受到瓜分,诊疗人次也会受到影响。相对于2000年,村卫生室综合优势下降,居民对村卫生室收费水平、医生服务热情、医患关系密切程度均有所下降,导致村卫生室诊疗人次减少50%以上。病人就医方便对乡镇卫生院的综合优势贡献度大大增加,收费让人接受、医生服务热情、医患关系密切对综合优势高的乡镇卫生院贡献度贡献显著,但对中低优势则不明显,甚至贡献度下降。调查过程中,上海地区的乡镇卫生院总体优势比较明显,在全部调查的卫生院中属于高优势组比例更多,上海乡镇卫生院次均费用上涨受到明显抑制,次均门诊人次也是大幅提高。县级医院综合优势进一步巩固,除收费让人接受外,水平让人放心、医生服务热情、医患关系密切和病人就诊方便对县级医院的综合优势贡献均比2000年更强。所以,县级卫生机构诊疗人次一直维持增长。此外,经济欠发达地区人口不断外流造成地方卫生机构诊疗人次减少、人口导入地方诊疗人次增加。4、影响诊疗费用的主要因素影响农村次均门诊费用的主要因素有年龄、性别、文化层次、患病状况、卫生服务可及性、就诊机构、自觉严重程度、费用报销比例、收人等。影响患者住院费用的因素包括住院天数、医疗付费方式、医院等级、年龄、收入、入院情况、有无抢救、转归等。5、影响农村卫生机构成本因素分析影响农村卫生机构成本因素主要有人力成本上涨较快、药品费用居高难下、管理费用快速攀升、负债规模较高、管理水平相对低下、资产营运能力较低。四、结论与建议1、完善政府投入机制、提高卫生投入水平将政府财政卫生投入纳入政府绩效考核,抑制政府“经济人”一面,引导政府加大财政卫生投入力度,提高政府卫生投入总量,落实政府在地方卫生发展中的作用。制定科学的投入分配方案,侧重对综合实力薄弱的乡村两级机构投入,提高乡村两级卫生机构服务能力,促进县、乡、村三级卫生网均衡发展。完善财政转移支付、积极支持经济欠发达地区农村卫生机构发展；加强对财政投入资金使用监管,提高资金使用效率。2、调整医疗和药品价格、促进健康发展调整医疗价格结构,提高体现医务人员劳务价值的诊疗、护理和手术等服务价格,降低部分偏高的检验检查价格。发挥价格杠杆的引导作用,拉开不同级别卫生机构的服务价格梯度,促进就医人群的合理分流。做好成本核算,定期在医疗成本的基础上调整医疗服务价格。开展实行由项目收费、总额预付和病种收费组成的多样化的医疗收费管理结构。控制药品价格虚高和用量不合理,扩大药品“零差率”政策实施地区,促进卫生机构合理用药。控制诊疗费用快速上涨、释放居民卫生服务需求,提高卫生机构卫生服务供给。3、加强农村公共卫生体系建设,促进农村卫生机构协调发展继续推进农村公共卫生体系建设,增强卫生机构服务能力；进一步明确县、乡、村卫生机构的服务范围和内容,促进三级卫生机构合理分工。开展卫生机构兼并重组、优化资源配置。开展县、乡、村卫生机构纵向合作,消除无序竞争。4、完善医疗保险制度、提高居民卫生服务利用能力提高新型农村合作医疗筹资水平,提高保障水平。建立和完善新农合门诊统筹基金,提高居民受益度。加强对供方行为的管理、避免诱导需求。建立流动人口医疗保险制度,保障农村流动人口健康权利。5、加强经济管理,提高经营管理水平需要提高农村卫生机构财务意识和经营管理水平。加强成本管理和控制、减少不必要支出,提高农村卫生机构成本效益。加强资产管理、避免盲目配置,提高资产利用率。加强负债管理、降低资金成本,防范财务风险。