背景:高血压病是我国心脑血管疾病最主要的危险因素,也是我国心脑血管疾病死亡的主要原因,全球高血压患者超10亿人,而高同型半胱氨酸血症(Hyperhomocysteinemia,HHcy)是诸多心血管疾病的独立危险因素,且两者结合有强烈的协同作用。心血宁胶囊由山楂提取物和葛根素组成,具有活血化瘀、通络止痛之功。药理研究显示山楂和葛根素均可有效降低血清同型半胱氨酸(Homocysteinemia,Hcy)、降低血压及改善心肌灌注,对HHcy和高血压病均有显著疗效。但是目前尚缺乏证据证明心血宁胶囊治疗高血压伴HHcy的有效性及安全性。目的:1.通过对中成药治疗高血压伴HHcy进行临床证据评价,对心血宁治疗高血压及H Hcy临床有效性及安全性进行分析,评估心血宁胶囊治疗高血压伴HHcy临床应用的可行性,为临床决策提供相关的循证医学证据。2.对SHR大鼠采用1.5%和2%DL-蛋氨酸溶液自由饮水法和1g/1g/d DL-蛋氨酸溶液灌胃法,探索建立高血压伴HHcy大鼠模型相对稳定的方法,在模型建立成功的基础上,探索心血宁胶囊对高血压伴HHcy大鼠血压、血清Hcy及心室心重构的影响。方法:1.文献梳理通过计算机检索 PubMed、Cochrane Library、Embase、CNKI、万方、VIP 等数据库,搜集中药治疗高血压伴HHcy的相关临床研究,以及心血宁治疗高血压及HHcy的相关研究,检索均从建库时间至2020年1月,按照Cochrane系统评价手册对文献进行方法学质量评价,参照JADAD量表对研究进行证据质量水平评价,采用RevMan 5.3软件进行文献偏倚评价以及传统Meta分析,采用Stata 15.0软件制作网状Meta分析证据网络图并对文献异质性来源进行分析,采用WinBugs 1.4.3软件进行网状Meta分析,利用马尔可夫链-蒙特卡罗进行贝叶斯推断,根据先验概率推断后验概率。2.建立动物模型40只SHR大鼠编号后,称重、测血清Hcy值,根据体重和血清Hcy等因素按照按照分层随机分组法将其分为空白对照组、1.5%饮水组、2%饮水组和灌胃组,每组10只,空白对照组大鼠正常饲养,自由饮用动物饮用水,1.5%饮水组自由饮用含1.5%(w/v)DL-蛋氨酸的水溶液,2%饮水组自由饮用含2%(w/v)DL-蛋氨酸的水溶液,灌胃组给予1g/kg/d的DL-蛋氨酸溶液灌胃,自由饮水组大鼠均单笼饲养,造模周期为4周。每日监测大鼠饮水量,每周称量大鼠体重,造模前和造模后测量大鼠血清Hcy值,并在造模后对灌胃组大鼠进行多时间点眼眶静脉采血,观察血清Hcy值的变化情况。3.药效学探索将60只SHR大鼠编号后按照随机数字表法分为空白对照组12只和模型组48只,给予模型组48只大鼠1g/kg/d DL-蛋氨酸溶液灌胃4周,建立高血压伴HHcy大鼠模型,模型建立成功后,根据大鼠体重、血清Hcy等因素,采用分层随机分组法将48只模型组大鼠分为模型对照组、心血宁胶囊低剂量组、心血宁胶囊高剂量组和阳性药物对照组,每组12只。空白对照组不给予任何药物处理,每天给予等体积动物饮用水灌胃,模型对照组大鼠每天给予1g/kg/d DL-蛋氨酸溶液灌胃,心血宁胶囊低剂量组大鼠给予心血宁胶囊250mg/kg/d,心血宁胶囊高剂量组大鼠给予心血宁胶囊500mg/kg/d,阳性药物对照组大鼠给予马来酸依那普利叶酸片10mg/kg/d,治疗周期为8周。记录0周、4周、8周及12周各组大鼠的收缩压和舒张压;测量各组大鼠0周、4周、12周时血清Hcy值;分别于4周、12周对各组大鼠行多普勒超声心动图检测。结果:1.中成药治疗高血压伴HHcy网状meta分析:(1)传统Meta分析:共纳入60个中药治疗高血压伴HHcy的随机对照试验,包括5345例高血压伴HHcy患者。涉及中药汤剂18种,注射剂1种,自拟方12个,中成药8个。传统meta分析结果显示:中药汤剂+常规治疗后患者收缩压[MD=-8.07,95%CI(-8.55,-7.60),P＜0.0001]、舒张压[MD=-7.12,95%CI(-8.35,-5.89),P<0.0001]和血清Hcy[MD=-2.77,95%C(-3.45,-2.09),P＜0.00001]疗效均显著高于常规治疗组;中成药+常规治疗后患者收缩压[MD=-7.24,95%CI(-11.05,-3.43)]、舒张压[MD=-4.20,95%CI(-6.91,-1.50),P=0.002]及血清 Hcy[MD=-4.79,95%CI(-5.18,-4.40),P＜0.00001]均显著低于常规治疗组。(2)网状meta分析:①综合疗效:6个研究涉及4种中药治疗高血压伴HHcy患者的综合疗效网状meta分析结果显示:各干预措施综合疗效最佳概率排序为:健脾化浊汤+常规治疗>温胆汤+常规治疗>四物汤+常规治疗>芪苈强心胶囊+常规治疗>常规治疗;②收缩压:5个研究共涉及5种中成药治疗高血压伴HHcy患者收缩压情况,各干预措施疗效最佳概率排序为:化痰脉通片+常规治疗>补肾和脉颗粒+常规治疗>复方芪麻胶囊+常规治疗>通心络胶囊+常规治疗>常规治疗组;③舒张压:4个研究共涉及4种中成药治疗高血压伴HHcy患者舒张压情况,网状meta分析结果显示:化痰脉通片+常规治疗>补肾和脉颗粒+常规治疗>通心络胶囊+常规治疗>常规治疗组;④血清Hcy:4个研究共涉及4种中成药治疗高血压伴HHcy患者血清Hcy情况,网状meta分析结果显示:化痰脉通片+常规治疗>通心络胶囊+常规治疗>潜降颗+常规治疗>芪苈强心胶囊+常规治疗>常规治疗。2.心血宁治疗高血压或HHcy临床证据分析:最终纳入8个关于心血宁治疗高血压或HHcy的随机对照试验,2个自身前后对照试验,1篇基础研究,包括1081例患者。研究结果显示:高血压患者使用心血宁/心血宁联合用药干预后,临床综合疗效[RR=1.16,95%CI(1.10,1.23),P<0.0]、收缩压[M D=-1.61,95%CI(-2.51,-0.71),P<0.01]和舒张压[MD=-1.67,95%CI(-2.64,-0.70),P<0.01]均优于对照组;与对照组相比,心血宁组患者总胆固醇显著降低[SMD=-0.70,95%CI(-0.91,-0.50),P<0.00001];高密度脂蛋白胆固醇水平明显提高[SMD=1.22,95%CI(0.46,1.97),P=0.002<0.01];自身前后对照试验结果显示:心血宁胶囊常规剂量干预8周后血清Hcy总有效率为66.67%,干预12周后血清Hcy总有效率为88.89%,干预12周后患者血压总有效率达到100%,且无不良反应发生。3.高血压伴HHcy大鼠模型探索:(1)血清Hcy:造模前所有大鼠血清Hcy值在均在正常范围之间,造模后,①空白对照组大鼠Hcy值无明显变化;②1g/kg/d DL-蛋氨酸溶液灌胃组造模后2小时与4个小时大鼠血清Hcy值无明显差异P>0.05),分别为62.25±12.29umol/L和60.63±19.71 umol/L,造模成功率为100%,造模后18个小时大鼠血清Hcy值为8.96±1.82umol/L,较空白对照组大鼠血清Hcy值无明显改变(P>0.05);③1.5%和2%DL-蛋氨酸溶液自由饮水组大鼠血清Hcy分别为15.82±6.28umol/L和19.31±10.61umol/L,造模成功率分别为60%和80%。(2)体重:实验前各组大鼠体重无明显差异(P>0.05),①实验开始后空白对照组大鼠体重持续升高,4周后体重达到最高水平(283.6±13.9g/只);②1g/kg/d DL-蛋氨酸溶液灌胃组大鼠在实验开始后一周内体重显著升高,随后3周内体重基本保持在263g-267.6g之间;③1.5%DL-蛋氨酸溶液自由饮水组大鼠在实验开始后两周内体重逐渐增加至261±5.7g/只,第3周内体重突降至250.2±6.4g/只,第4周显著增加至265.7±105g/只;2%DL-蛋氨酸溶液自由饮水组大鼠在实验开始后1周内体重迅速下降至247.5± 12.1g/只,然后,随时间的增加而增加,4周后达到最高水平267.1g±16.1g/只。(3)饮水量:实验开始前各组大鼠每日饮水情况无差异(P>0.05),①随着时间的增长,空白对照组大鼠饮水量无明显变化,②实验开始后1周内1g/kg/d DL-蛋氨酸溶液灌胃组大鼠饮水量下降至最低水平(10.5±3.5ml/只/天),显著低于其余3组(P<0.01),1周后,随时间的增加该组大鼠日饮水量逐渐升高,4周时达到最高水平(20.2±1.6ml/只/天),但仍显著低于空白对照组;③1.5%DL-蛋氨酸溶液自由饮水组大鼠日饮水量随时间的增加而逐渐减少,第3周时日饮水量明显低于空白对照组和DL-蛋氨酸溶液灌胃组(P<0.05),4周时显著低于空白对照组(P<0.01);2%DL-蛋氨酸溶液自由饮水组大鼠在实验开始后饮水量逐渐下降,1周后,日饮水量即显著低于空白对照组、DL-蛋氨酸溶液灌胃组和1.5%DL-蛋氨酸溶液自由饮水组(P<0.01),于4周时,日饮水量降至最低水平(12.3±2.2ml/只/天)。4.心-血宁胶囊治疗高血压伴HHcy大鼠疗效及左心室重构的影响(1)模型:造模4周后,模型组大鼠血清Hcy值均在60.42±10.97μmol/L范围内,造模成功率为100%。(2)血压:0周时各组大鼠血压基线可比,组间差异无统计学意义(P>0.05),①空白对照组和模型对照组大鼠血压随时间增加而增加,均于12周时达到最高水平(SBP:179.46±12.45mmHg,DBP:147.16± 19.06mmHg和 SBP:179.8±15.31mmHg,DBP:141.42±20.52mmHg),且两组间血压差异无统计学意义(P>0.05);②依那普利叶酸片组大鼠收缩压和舒张压在4周时达到最高水平(164.46±14.92mmHg和134.05±14.38mm Hg),与空白对照组无显著差异(P>0.05),却显著高于模型对照组(SBP:P<0.05,DBP:P<0.01);药物干预4周后,该组大鼠收缩压平均下降3个mmHg,舒张压平均下降10个mmHg;药物干预8周后,相比于4周时,该组大鼠收缩压平均降低12个mmHg,舒张压平均降低21个mmHg;③心血宁胶囊低剂量组大鼠收缩压和舒张压在8周时达到最高水平(185.22±18.09mmHg),显著高于空白对照组和依那普利叶酸片组(P<0.01),12周时,血压有所下降,但收缩压和舒张压仍显著高于依那普利叶酸片组和心血宁胶囊高剂量组大鼠(P<0.01);④心血宁胶囊高剂量组大鼠在实验开始后4周内血压增至最高(179.79±20.38mmHg和142.97±21.19mmHg),药物干预4周后,该组大鼠收缩压平均下降5个mmHg,舒张压平均下降12个mmHg,药物干预8周后,相比于4周时,该组大鼠收缩压平均降低30mmHg,舒张压平均降低35mmHg,收缩压和舒张压均显著低于空白对照组、模型对照组及心血宁胶囊低剂量组。(3)血清Hcy结果:0周时,各组大鼠血清Hcy值均在正常范围之内,且各组大鼠间血清Hcy值无差异(P>0.05),随着时间的增加,空白对照组血清Hcy基本保持稳定(P>0.05),模型对照组大鼠血清Hcy持续升高。4周时,即模型建立后,依那普利叶酸片组、心血宁胶囊低剂量组及心血宁胶囊高剂量组大鼠血清Hcy值均显著高于空白对照组(P<0.01),且均达到中度HHcy的诊断标准;12周时,即药物干预8周后,依那普利叶酸片组大鼠血清Hc y平均降低17μmol/L,心血宁胶囊低剂量组平均降低10μmol/L,心血宁胶囊高剂量组平均降低14μmol/L,其中心血宁胶囊低剂量和心血宁胶囊高剂量治疗效果无明显差异(P>0.05),且两组治疗效果均显著低于依那普利叶酸片组(P<0.01)。(4)超声心动图检测结果:①4周时经过造模后的大鼠(低剂量组、高剂量组、依那普利叶酸片组及模型组大鼠)与空白对照组相比左心室前壁舒张期厚度(Left ventricular anterior wall in diastoli c,LVAWd)和左心室前壁收缩期厚度(Left ventricular anterior wall in systole,LVAWs)均较低,室间隔舒张末期厚度(Interventricular septum in diastole,IVSd)均增高,但差异具有统计学意义(P>0.05),模型对照组和心血宁胶囊低剂量组大鼠左心室舒张末期后壁厚度(Left ventricular posterior wall in diastole,LVPWd)明显低于空白对照组(P<0.05),模型对照组大鼠左心室收缩末期后壁厚度(Left ventricular posterior wall in sy stole,LVPWs)明显高于空白对照组,依那普利叶酸片组大鼠心脏射血分数(Ejection fr action,EF)值和短轴缩短率(Fraction shortening,FS)显著高于空白对照组(P<0.05),其余参数各组间差异无统计学意义(P>0.05);②12周时,空白对照组和模型对照组大鼠 IVSd、LVAWd、LVPWd、LVPWs、舒张期末期左室内径(End-diastole left ventricul ar diameter,LVIDd)和收缩期末期左室内径(End-systolic left ventricular diameter,LV IDs)均有不同程度的升高,但两组间各指标变化情况没有统计学意义(P>0.05),模型对照组大鼠EF及FS值均明显低于空白对照组(P<0.05);心血宁胶囊高剂量组与依那普利叶酸片组大鼠IVSd、LVAWs差异无统计学意义(P>0.05),却显著低于模型对照组和空白对照组(P<0.05),依那普利叶酸片组大鼠LVPWs明显低于空白对照组(P<0.05),模型对照组、依那普利叶酸片组及心血宁胶囊高剂量组大鼠EF及FS值均显著低于空白对照组大鼠(P<0.05),其余各指标各组间差异无统计学意义(P>0.05);③12周与4周时相比,空白对照组和模型对照组大鼠IVSd均升高,心血宁胶囊低剂量组、心血宁胶囊高剂量组及依那普利叶酸片组IVSd均有所下降,分别平均降低0.12mm、0.3mm和0.2mm,心血宁胶囊低剂量组LVAWs平均降低0.04mm,LVPWs平均降低0.04mm;心血宁胶囊高剂量组LVPWs平均降低0.1mm;依那普利叶酸片组LVAWd平均下降0.03mm,LVAWs 平均下降 0.26mm,LVPWd 平均降低 0.13mm,LVPWs 平均降低 0.5mm,LVIDs平均下降0.1mm。结论:1.心血宁胶囊对原发性高血压病及HHcy均有很好的疗效,且临床安全性较高,为心血宁胶囊治疗高血压伴HHcy提供可靠证据。2.1g/kg/d的DL-蛋氨酸溶液灌胃造模4周,造模后2小时后取血,造模效果最佳。3.对SHR大鼠采用1g/kg/d的DL-蛋氨酸溶液灌胃法、1.5%DL-蛋氨酸溶液自由饮水法及2%DL-蛋氨酸溶液自由饮水法建立高血压伴HHcy大鼠模型时,均会抑制大鼠体重及日饮水量,3种造模方法抑制大鼠体重效果相同,但2%DL-蛋氨酸溶液自由饮水法使得大鼠日饮水量显著低于其余两种造模方法。4.心血宁胶囊低剂量和高剂量均可有效降低高血压伴HHcy大鼠收缩压、舒张压及血清Hcy,1g/kg/d的DL-蛋氨酸溶液灌胃4周,可轻微改变SHR大鼠心脏结构,但不影响其心功能,灌胃12周后,可明显改变SHR大鼠的心脏结构,降低心功能;心血宁胶囊低剂量和高剂量均可轻微减轻高血压伴HHcy大鼠室间隔厚度,对心功能没有明显改善作用。