[目的]我国医疗资源不足与浪费现象并存,表现为优质医疗资源紧张,住院服务利用低效、过度,同时医保基金的支出增速超出筹资速度,医疗保险基金运行不可持续风险剧增,如何通过评价住院服务适宜性促进医疗资源合理使用成为亟待解决问题。本研究旨在借鉴国内外医院住院日适宜性评价方法及经验,结合我国医疗卫生工作实际,制定无效住院日识别指标体系,对涵盖医院全部医疗流程、医疗费用相对较高的手术科室患者不合理住院时间进行识别,分析国内三级综合医院手术患者无效住院日的现状,并从医方、患方、社会方分析影响无效住院日的因素;进而基于精益管理和不完全信息条件下的博弈理论相关思想,构建无效住院日管理策略概念模型,针对医方、患方和社会方制定不同的管理策略。为医院加强内部管理、卫生行政部门优化医疗资源配置及医保部门加强基金监管等提供理论和实证依据。[方法](1)文献研究:查阅国内外有关住院适宜性评价方面的文献及我国关于住院日管理的相关法律法规和政策文件,为构建无效住院日识别指标体系、建立无效住院日影响因素集及制定无效住院日管理策略提供理论依据。(2)专家咨询:在文献研究的基础上,对国内大型三级综合医院抽25名具有丰富的临床及医疗管理工作的专家进行2轮专家咨询,综合运用德尔菲法和焦点小组访谈,初步建立我国三级综合医院手术患者无效住院日识别指标体系和影响因素集。(3)问卷调查:依据三级综合医院手术患者无效住院日影响因素集,采用Likert 5级标度方法编制调查问卷,了解手术科室的临床医生、护士及医院医疗管理人员对影响因素影响程度的态度。为保证样本医院的同质性和抽样的科学性,本研究充分考虑我国各地区医疗卫生资源分布情况和医疗技术水平差异,根据2014年度东、中、西部地区三级综合医院出院病人总数比例(东:中:西=1.5:1.25:1),采用分层随机抽样的方法,每个地区选取5家三级综合医院,东、中、西部地区各家医院随机选取手术科室临床医生、护士及医院医疗管理人员各60人、50人、40人,合计750人参与调查。(4)因子分析:运用主成分分析法对无效住院日影响因素调查问卷结果进行探索性因子分析,研究三级综合医院手术患者无效住院日影响因素的内在结构,对影响因素重新进行归类。并依据研究结果,制定三级综合医院手术患者无效住院日原因分析表。(5)病例实证研究:采用典型抽样和等距抽样相结合的方法,抽取3个典型手术共408份病历作为样本病例,合计4986个住院日,组织临床、护理专家运用无效住院日识别指标和原因分析表对每一个住院日进行评价,分析三级综合医院手术患者无效住院日现况;结合样本病历病案首页信息和原因分析结果,运用数理统计方法对无效住院日影响因素进行定量分析。[结果](1)建立了符合中国特色的三级综合医院手术患者无效住院日识别指标体系,识别指标体系包括医疗服务、护理/生命支持服务及病人状况三大方面,共19项标准。(2)构建了三级综合医院手术患者无效住院日影响因素集,影响因素主要分为医方因素、患方因素及社会因素三大方面,共21个因素;编制了《三级综合医院手术患者无效住院日影响因素调查表》和《三级综合医院手术患者无效住院日原因分析表》。(3)病例实证研究结果显小,我国三级综合医院中78.43%的手术患者存在无效住院日,无效住院日比例达21.13%。总无效住院日平均为2.58天,其中术前无效住院日平均为1.19天,术后无效住院日平均为1.39天。(4)影响因素定性分析结果显示,因子分析提取医方、患方及社会方3个公因子,其中医方公因子贡献率46.27%,患方公因子贡献率8.96%,社会方公因子贡献率5.33%,累计贡献率达到60.56%。(5)影响因素定量分析结果显示,主要为医方因素和患方因素,不包括社会因素。其中医生保守的病人管理理念,检验检查延误,手术或操作延误及患者或家属要求延长住院时间占比超过90%。(6)患者年龄、入院途径、是或含多个疾病诊断、手术切口等级、术后是否使用呼吸机等均与三级综合医院手术患者无效住院日显著相关。[结论](1)国内尚未建立住院日适宜性评价指标,本研究通过文献分析、专家咨询建立的三级综合医院手术患者无效住院日识别指标体系,广泛适用于所有手术科室,且容易操作,可有效进行无效住院日识别和原因分析。(2)三级综合医院手术患者无效住院情况总体不容乐观,无效住院患者比例高,无效住院日占比较高,一定程度上加重了患者就医负担,造成医疗资源严重浪费,且增加了院内感染等医疗安全隐患。(3)三级综合医院手术患者无效住院日影响因素主要包括医方、患方和社会因素,其中影响最大的为医方因素,其次为患方因素,再次为社会因素。医方因素主要集中在医疗流程不完善、资源配置不足及医生保守的病人管理理念等方面;患方因素主要为要求延长住院时间和拒绝回家或出院;社会方因素主要是经济因素,包括医疗保险报销政策差异等。(4)针对造成无效住院日的影响因素,借鉴精益管理和博弈理论等相关思想,构建无效住院日管理概念模型,针对医方、患方和社会方分别采取不同的管理策略,能够有效减少无效住院日,对促进医疗资源有效利用和医保基金运行安全具有重要意义。(5)从医方层面减少三级综合医院手术患者无效住院日的管理策略主要有引入临床路径管理思维,规范诊疗过程;合理配置并利用医疗资源;以患者为核心,重组医疗服务流程。(6)从患方层面减少三级综合医院手术患者无效住院日的管理策略主要有重视患者教育,加强医患沟通;及时识别特殊身份患者,采取应对措施。(7)从社会层面减少三级综合医院手术患者无效住院日的管理策略主要有改革医保支付制度；完善分级诊疗制度建设。[创新与不足](1)创新之处研究方法上,通过借鉴审核评价(UR)、入院及住院日适当性评价方案(AEP)等国际评价方法和理念,结合国内医疗工作实际,构建了适合国情的三级综合医院手术患者无效住院日识别指标体系和影响因素集,并综合运用定性研究和定量研究方法,对无效住院日影响因素进行分析,填补了国内住院日有效性评价研究的空白,为医疗机构评价住院服务适宜性和改善医疗服务流程提供了理论依据。研究视角上,本研究从医疗服务供需双方及社会方的角度,分析无效住院日的影响闵素,借鉴精益管理和博弈理论等相关思想,构建了三级综合医院手术患者无效住院日管理概念模型,并针对性的提出管理措施。研究视角新颖、切合实际,研究结果对卫生行政部门优化医疗资源配置,医保机构加强医保基金监管及医院探索建立现代医院管理制度等提供决策和支持依据。(2)不足之处由于病例实证研究需要投入大量人力、物力,故抽样对象仅限于湖北省,其研究结论的全国推广还有待进一步验证。