目的：通过对成都市社区接受慢病管理的老年患者和开展该项服务的社区卫生服务机构的调查研究，了解目前社区慢病管理服务开展的现状；通过比较接受和未接受管理的老年患者为控制病情的投入及其产生的健康结局，了解社区慢病管理服务的效果，为在社区开展高血压、糖尿病等慢性疾病的管理提供有益参考，推动社区卫生服务的深入发展。方法：根据经济水平好、中、差的不同，分别在锦江区盐市口CHC、合江亭CHC、东光CHC，和武侯区双楠CHC、玉林CHC、望江CHC，按照分层目的抽样方法选择社区内患有高血压或／和糖尿病的60岁以上的老年患者进行问卷调查，调查高血压患者374名，糖尿病患者68名，另外同时患有高血压和糖尿病的有73人。同时选取成都市武侯区9家、锦江区11家共20家CHC进行调查，结合UHPP项目评估结果了解CHC开展慢病管理服务的现状。结果：结构评价。1、截至2006年4月，该20家CHC高血压和糖尿病的管理覆盖率分别为11．2％和15．1％，多数CHC的工作效率有待提高。2、医务人员职称和学历结构不合理，接受慢病管理相关培训的比例也只有71．0％。3、医务人员对慢病管理软件的使用不熟悉，对软件的功能和作用认识不足，利用不充分。4、慢病管理服务目前缺乏相应的费用补偿渠道，难以持续发展。过程评价。1、机构角度：各CHC按照管理方案的要求提供各项服务，建档率达到100．0％，而档案完整率从55．3％～99．7％不等，健康教育、随访等工作基本完成。2、患者角度：目前大多数患者接受管理的时间都不长，绝大多数知道CHC为自己建立了健康档案，健康教育等工作的开展率不到80．0％。结果评价。1、综合考虑了CHC因慢病管理消耗的劳务费、管理费等各项成本，接受管理的高血压患者人均每月消耗的成本仍减少了2．6元。2、接受管理的患者遵医行为明显改善。接受管理的高血压患者坚持服药的比例为90．2％，经常测量血压的比例为93．1％，未接受管理者分别为78．6％和73．5％；接受管理的糖尿病患者坚持服药和经常检查血糖的比例分别为84．8％和90．9％，高于未接受管理者的65．3％和80．0％。3、接受管理的高血压患者疾病控制效果明显。接受管理的高血压患者血压得到控制的占57．9％，而未接受管理者这一比例只有42．2％。4、接受管理的患者生命质量和健康期望寿命有所提高。接受管理的高血压患者生命质量平均得分0．797分，高于未接受管理者(0．782分)；接受管理的糖尿病患者得分为0．799分，高于未接受管理者(0．740分)。接受管理的60岁患者健康期望寿命比未管理者高0．9岁。5、血压控制率多因素分析表明，管理时间越长，患者血压得到控制的可能性越大。结论：各CHC基本上都能够按照方案要求提供各项服务，其服务也得到了大多数老年患者的认可，取得了较好的社会效益，但机构本身的人员数量和结构都有待改善，才能适应今后工作的需要。社区慢病管理有效降低了患者的成本，即使综合考虑了社区卫生服务机构的管理费用，接受管理的高血压患者人均每月花费仍然比未接受管理的患者要低。在管理时间不长，干预效果不易显现的情况下，慢病工作仍然取得了比较明显的成效。不仅高血压患者的血压控制率大幅提高，高血压和糖尿病患者的遵医行为、疾病严重程度和生命质量都有所改善。而且分析表明，随着管理工作的持续开展，患者人均管理成本将会有所下降，而疾病控制的效果将更为明显。