本论文包括二部分：（一）急性早幼粒细胞白血病的分子遗传学研究；（二）两例非典型慢性髓细胞白血病的临床及实验室特征研究。第一部分急性早幼粒细胞白血病的分子遗传学研究目的：分析急性早幼粒细胞白血病（APL）中多种常见白血病基因的突变情况，初步探讨这些基因突变是否协同参与急性早幼粒细胞白血病的发病机制及其与APL病人的临床表现、细胞遗传学和分子危险度分层的关系。方法：病例来源于2005-2010年期间在苏州大学附属第一医院住院诊断和治疗的急性早幼粒细胞白血病84例，采用患者的骨髓标本提取基因组DNA，再以PCR方法扩增目标DNA，直接进行DNA测序，分析FLT3-ITD、WT1、FLT3-TKD、TET2、N-RAS、ASXL1、EZH2、MLL-PTD、IDH1、CBL、JAK1、DNMT3、c-Kit、NPM1、IDH2、RUNX1及JAK2(V617F)等基因突变在AML中的作用。结果：1.在84例初治APL患者中，有23例FLT3-ITD突变阳性（27.4%），FLT3-ITD均为框内杂合突变，重复片段长短不一；12例WT1突变阳性（14.3%），9例FLT3-TKD突变阳性（10.7%），7例TET2突变阳性（8.3%），5例N-RAS突变阳性（6.0%），4例ASXL1突变阳性（4.8%），2例EZH2突变阳性（2.4%），MLL-PTD、IDH1及CBL各1例阳性突变（1.2%）；而JAK1、DNMT3、c-Kit、NPM1、IDH2、RUNX1、JAK2(V617F)等常见白血病相关基因在样品中未发现突变。84例APL患者发生基因突变的患者总计51例，突变率为60.7%。2. FLT3-ITD突变阳性患者较野生型患者相比，明显具有高白细胞计数特点（WBC=24.3×109/L VS WBC=7.2×109/L），且差异具有统计学意义（P=0.004）；而在中位年龄、血小板、血红蛋白及原始细胞百分比等方面，与野生型患者无明显差别（P>0.05）。N-RAS突变阳性患者具有低血小板计数的特点（PLT=70.0×109/L VSPLT=21.5×109/L），且与野生型患者相比，差异有统计学意义（P=0.012）；突变阳性患者的中位年龄明显偏大，但统计学无明显差异（P>0.05）；而白细胞、血红蛋白及原始细胞百分比与野生型无明显差别。具有FLT3-ITD突变或N-RAS突变的患者总体生存期（OS）较无相关突变组患者明显缩短（OS=39.1月VS OS=71.7月/OS=24.79月VS OS=68.02月），且差异有统计学意义（P=0.01/P=0.028）。WT1、FLT3-TKD、TET2、ASXL、EZH2等基因的突变型与野生型患者临床特征无明显差别；而MLL-PTD、IDH1及CBL等基因由于突变例数太少，和JAK1、DNMT3、c-Kit、NPM1、IDH2、RUNX1、JAK2(V617F)等基因一样，未与临床资料进行分析。3.对84例APL患者均做了染色体核型分析，单纯t(15;17)70例，变异型t(11;17)1例，t(15;17)伴其他染色体异常13例，其中+8者4例，17号缺失者2例，9号缺失者2例，t(7;12)者1例，+21者1例，+15者1例，-Y者1例，+6者1例，-6者1例，7q+者1例，11号缺失者1例。细胞遗传学与临床特征及突变的关系：附加其他核型异常的APL患者与单纯t(15;17)的患者相比，初诊原始细胞百分比、白细胞、血小板、血红蛋白及中位年龄等临床特点无明显差异；其总生存期（OS）与单纯t(15;17)患者有明显缩短（28.94月VS67.10月），但差异无明显统计学意义（P=0.576）。附加异常的APL患者发生突变的几率(6/13)并没有明显高于单纯t(15;17)的APL患者(45/71)，且无明显统计学意义（P=0.219）。结论：1.本实验验证了FLT3-ITD基因在AML及APL患者中的重大意义，突变率与前人报道大致相同，与在AML中一样，FLT3-ITD基因突变是APL患者的不良预后因素；另外，我们还发现N-RAS与APL疾病发生及预后的重要相关性，有5例病人发生了N-RAS第12号氨基酸的突变，有3种形式的突变形式，即c.G35>T/p.Gly12Val、c.G35>A/p.Gly12Asp、c.G34>A/p.GLY12Ser，且均为杂合突变；虽然突变例数较少，突变氨基酸序列发生的变换不一样，但是经过统计分析发现突变与患者的总体生存期有着明显的相关性；突变患者还有较低的血小板计数等临床特征，而高白细胞计数及细胞遗传学方面尚未发现有明显联系，这可能是本研究样本数较少造成的。我们的研究结果表明FLT3、RAS基因所致信号转导通路的基因突变与PML-RARα致转录因子突变协同参与了急性早幼粒细胞白血病的形成，即“二次打击”学说；提示APL的临床诊断过程中的分子遗传学水平检测、预后危险度分层甚至这些突变发生机制的进一步研究是有必要及重要意义的。2.通过我们的研究发现，APL患者细胞遗传学附加异常对患者的预后及生存率无明显影响。目前国内外对这一方面研究还尚少，复杂细胞遗传学异常不影响APL患者预后可能与APL靶向治疗后缓解率高，生存期长，观察时间较短有关，尚需要继续随访；另外，本研究患者例数较少，需要扩大样本量进一步验证结论正确性。第二部分两例非典型慢性髓细胞白血病的临床及实验室特征研究目的：绝大多数慢性髓细胞白血病（CML, chronic myeloid leukemia）患者具有特征性染色体易位t(9;22)(q34;q11)，形成特异性的BCR-ABL融合基因，酪氨酸激酶抑制剂治疗效果良好。然而，极少数CML患者中，不具有此类特异性遗传学特征，而伴有其他基因可与其他伙伴基因相互易位，形成新的融合基因，此种CML在2008WHO分型中被归入骨髓增殖性肿瘤（MPN, Myeloproliferative neoplasms）中的非典型慢性髓细胞白血病（aCML, atypical CML）。为了进一步认识aCML及探讨其分子靶向治疗机制，本文对2例罕见的伴有BCR-JAK2及ETV6-PDGFRβ融合基因的aCML病例进行了临床表现、实验室特征、靶向治疗及疗效观察等方面研究。方法：挑选2例临床诊断为非典型慢性粒细胞性白血病患者的骨髓细胞，按常规制备染色体悬液，经低渗、固定后收获细胞，R显带、吉姆萨染色后进行核型分析。采用9p24（(5’-D9S1969和3’-SHGC-149694)）红绿双色探针（KREATECH）分析细胞分裂间期和分裂期的杂交信号；设计BCR/JAK2及ETV6-PDGFRβ引物PCR扩增产物并序列分析。结果：患者1，男性，28岁，因“发现白细胞升高四月”于2010年8月就诊，外周血常规提示WBC50.1×10~9/L，PLT159×10~9/L，Hb128g/L。外周血涂片：中性粒细胞83%，淋巴细胞8%，单核细胞8%，晚幼粒细胞1%。骨髓形态提示骨髓增生极度活跃，粒系明显偏高，粒红比例偏高。骨髓组织活检（塑料包埋）提示MDS/MPN骨髓象，aCML可能性大。应用流式细胞术进行骨髓细胞的免疫表型分析，结果提示未见异常表达，粒系比例增高伴成熟障碍。R显带染色体核型分析提示：46,XY,ins(22;9)(p11;p13p24)[20]。依据核型分析显示9p24断裂点，分析可能累及位于9p24的JAK2基因，应用9p24/JAK2探针进行的FISH检测结果显示，大约50%的细胞出现阳性分离信号，证实存在JAK2基因的重排。RT-PCR提示BCR-ABL融合基因阴性，而BCR-JAK2引物进行PCR扩增得到特异性条带，测序证实为BCR/JAK2融合基因。该例患者诊断为伴有ins(22;9)(p11;p13p24)/BCR-JAK2的非典型慢性髓细胞性白血病，予以α干扰素及羟基脲治疗，随访至2012年5月仍处于血液学缓解中。患者2，男性，55岁，因“发现白细胞升高半月”于2012年6月来诊，外周血常规提示WBC40.8×10~9/L，PLT278×10~9/L，Hb145g/L。外周血涂片：中性粒细胞82%，淋巴细胞3%，单核细胞2%，嗜酸性粒细胞1%，嗜碱性粒细胞2%，晚幼粒细胞10%。骨髓形态提示粒系比例增高，粒红比例偏高，红系可见类巨幼样变。应用流式细胞术进行骨髓细胞的免疫表型分析，结果提示1%幼稚群体，髓系表型，粒系比例增高伴成熟障碍。R显带染色体核型分析提示：46,XY, t(5;12)(q33;p13)[20]。RT-PCR提示ETV6-PDGFR β融合基因阳性。该例患者诊断为伴有t(5;12)(q33;p13)/ETV6-PDGFRβ的非典型慢性髓细胞性白血病，予以羟基脲及甲磺酸伊马替尼400mg/天治疗3月达CR后改100mg维持治疗，随访至2013年3月仍处于分子遗传学缓解中。结论：发现新的伴有BCR-JAK2融合基因及ETV6-PDGFRβ融合基因的非典型慢性髓细胞白血病患者各1例，该两种融合基因分别由ins(22;9)(q11;p13p24)导致BCR基因和JAK2基因并置及t(5;12)(q33;p13)导致ETV6基因和PDGFRβ基因并置形成。