背景:自2013年4月乡村医生签约服务在全国开展试点工作以来,乡村医生通过与居民签约的形式为其提供连续、便捷、综合的家庭式服务,有利于农村基本公共卫生服务和基本医疗服务的落实以及基层首诊制的建立。但是随着试点工作的推进,在签约人数增多、乡村医生工作量增加的同时,由于缺乏有效的激励机制,即体现为补偿政策没有相应配套、评价考核体系不够完善,制约了乡村医生的工作积极性,导致签约服务流于形式,签约服务的质量和水平难以考量,很大程度上阻碍了签约服务试点工作的有序推进。目的:梳理当前乡村医生签约服务的付费与评价工作现状,了解签约服务付费方式、付费主体、评价方式、指标体系以及存在的问题。构建以服务质量和效果为重点的签约服务评价指标体系,并在此基础上设计一套基于评价的新付费机制,拟将签约服务的评价结果作为对开展签约服务乡村医生拨付补偿经费的依据,从而发挥付费机制对乡村医生的激励和约束作用。方法:通过文献复习,了解当前国内外付费机制和评价指标的研究现状,明确机制设计的内涵和指标体系构建的方法。以召开座谈会、知情人访谈、村医访谈等形式开展现场调研,了解乡村医生签约服务的试点工作的进展情况以及当前签约服务的付费和评价考核方式。运用德尔菲法完成签约服务付费评价指标的选择及权重的确定,构建乡村医生签约服务付费评价指标体系。结果:样本县乡村医生签约服务的付费主体以国家财政和新农合为主,收入主要来源于基本公共卫生服务经费、财政补助和一般诊疗费,仅14%的样本地区给予了相应的签约服务补贴。先预拨大部分经费,其余通过评价考核后发放是主要支付方式。从考核评价工作看,所有样本县均制定了基本公共卫生服务考核办法,将签约服务纳入考核评价的样本县占到70%,但仅14%的样本地区将基本医疗服务纳入考核评价。目前对乡村医生的评价主要基于服务数量,仅有38%的样本地区在评价体系中设置了服务质量和满意度评价指标。在对当前评价指标体系研究基础上,根据德尔菲法的调查结果建立了乡村医生签约服务付费评价指标体系,以服务质量和效果为评价重点内容。从指标数量看,三级指标中签约服务质量和效果指标共有27个,占全部三级指标的50%。从权重来看,一级指标来中签约服务指标权重最大,居民满意度指标其次,资源配备情况指标权重相对最小。二级指标中服务质量指标百分权重为0.3968,是所有二级指标中权重最大的指标。在此基础上,研究设计了一套基于评价的乡村医生签约服务付费新机制,将评价结果与乡村医生收入相挂钩,对于提高乡村医生开展签约服务的积极性,保障医保基金和公共卫生服务经费的有效使用具有重要意义。结论:我国乡村医生签约服务仍处于试点阶段,付费机制的改革也不是一蹴而就,需要卫生行政部门、人社部门、乡镇卫生院和乡村医生多方的共同努力,以及相关政策的配套落实才能持续发展下去。针对我国乡村医生签约服务付费机制改革提出以下五点建议:1.制定乡村医生配套补偿政策、促进补偿资金的落实;2.设计个性化的收费服务包、拓展多元化补偿渠道;3.以乡村医生团队作为付费和评价的对象;4.提高乡村医生服务能力和自身素质;5.综合运用对签约服务的考核评价结果。