通用航空是民用航空的重要组成部分,在国民经济和社会发展中扮演着独特作用。然而,现阶段我国通用航空安全生产形式严峻,重特大事故时有发生。通用航空飞行事故的发生是多种因素或其组合的结果,从事故中学习是事故预防的重要手段,但目前缺少对通用航空飞行事故原因的全面分析,不利于提出针对性的预防控制措施,实现对通用航空飞行事故原因的有效控制。基于此,为了全面分析通用航空飞行事故原因,实现对通用航空飞行事故的有效预防,本文采用文献综述、比较研究、统计分析、案例分析、Bootstrap自抽样、卡方检验等定性与定量相结合的方法,研究了所能获取的1995-2015年我国发生的69起通用航空飞行事故样本的宏观规律。对比分析了 6种事故致因模型,确定选用24Model作为研究的理论基础。在24Model现有分类基础上,结合通用航空飞行实践,提出了基于24Model的通用航空飞行事故原因分类分析方法(24Model for general aviation,24Model-GA)。运用所构建的24Model-GA,全面分析了上述69起事故中的不安全动作,不安全物态,间接原因,安全管理体系缺欠,安全文化缺欠,外部因素缺欠,初步形成了通用航空飞行事故原因数据库。基于69起通用航空飞行事故原因分析结果,以有效控制通用航空飞行事故原因为目的,运用四格表卡方检验,分析了 24Model-GA中相邻原因子类之间的关联关系,明确了事故预防的控制重点,尝试提出了适用于通用航空运营单位的预防控制措施。本文得到的主要结论如下:(1)从时间特征、事故等级、事故飞行阶段、事故发生地域及其所属民航地区管理局、驾驶员年龄、事故机型、作业类型及其内在发展和演变规律的角度得到了通用航空飞行事故的宏观规律。研究结果表明,事故发生月份主要集中在6月和7月,1天内事故主要集中在9:00-10:00和15:00-16:00时段;明确了现阶段,通航重大飞行事故得到了有效的控制,但一般等级的飞行事故却呈现快速增长趋势的规律;明确了巡航/作业阶段是事故高发的飞行阶段;明确了四川省和黑龙江省是我国通航事故高发省份;明确了西南地区管理局辖区内发生的事故总数最高,占事故起数的20%;得到了事故驾驶员的平均年龄为43.7岁,其中45-65岁的驾驶员占总人数的50%的结果;明确了排名前三的事故机型分别是运5,米-8,罗宾逊R44Π;得到了航空喷洒(撒)和商用驾驶员执照培训是事故发生频次最高的两种作业类型,进一步得到了这两类事故发生起数随时间的演变规律。上述研究结论为从宏观角度预防通用航空飞行事故提供了参考。(2)改进了 24Model,构建了基于24Model的通用航空飞行事故原因分类分析方法(24Model for general aviation,24Model-GA),给出 了基于 24Model-GA 的事故原因分析过程和步骤。构建的24Model-GA包含6类原因模块,46个原因子类,并给出了 46个原因子类的定义。确定的事故原因分析过程包括:以通用航空运营单位为事故分析的组织范围;确定了以组织内的不安全动作、不安全物态、间接原因、安全管理体系缺欠、安全文化缺欠,以及组织外部因素缺欠为事故原因的分析范围;确定了以航空器失事的那一刻为事故分析的终点,向前回溯的事故原因分析路径,明确了对于事故原因的分析不包括应急救援过程。提出了事故原因分析的3个步骤,分别是:直接提取事故报告中的显著信息;运用Why-Because法和因果充分性标准(Causal sufficiency criterion)合理推断不显著信息,并形成事故原因详细目录;将详细目录按照24Model-GA归类。(3)利用24Model-GA及其给出的不安全动作,不安全物态,间接原因,安全管理体系缺欠,安全文化缺欠,外部因素缺欠的定义,得到了 69起通用航空飞行事故的不安全动作,不安全物态,间接原因,安全管理体系缺欠,安全文化缺欠,外部因素缺欠共计1431个,统计得到了按照24Model-GA归类的各原因子类的规律性结果。详细结果如下所示:①识别出250个不安全动作及34种表现形式。明确了需要通用航空运营单位重点控制的11种高频不安全动作及其定义,分别是:飞行前准备不佳(24次)、操作技术不佳(20次)、机组资源管理不佳(15次)、注意力分配不当(15次)、未有效监督飞行前准备情况(14次)、未及时采取措施(13次)、违规和违法组织和实施作业(12次)、不合理的人员安排(11次)、违反飞行计划(10次)、未组织培训(10次)、未对作业过程实施有效监控(10次)。对不安全动作作用路径研究,得到了飞行人员的不安全动作主要导致产生事故和其他不安全动作,机务人员的不安全动作主要导致产生不安全物态,培训负责人的不安全动作主要导致产生间接原因,作业负责人的不安全动作主要导致产生安全管理体系缺欠,高层管理人员的不安全动作主要导致产生安全文化缺欠。强调了上述人员应实现对不安全动作的自我控制。得到了按照24Model-GA归类的不安全动作统计结果,其中53.6%的不安全动作属于违章操作,进一步得到控制飞行前准备不佳,注意力分配不当,违规和违法组织和实施作业,违反飞行计划,可以避免43.3%的违章操作。将不安全动作按照作业类型归类,明确了航空喷洒(撒)作业,商用驾驶员执照培训作业,航空护林作业,航空探矿作业,飞行试验作业中需要重点控制的高频不安全动作数量及其表现形式,分别是:6种,4种,4种,2种,4种。②识别出52个不安全物态及其20种表现形式。明确了通用航空运营单位需要重点控制的2种高频不安全物态,分别是:发动机故障(8次)和与风有关的原因(8次)。将不安全物态按照24Model-GA归类,得到了 55.8%的不安全物态属于物理环境,44.2%的不安全物态属于技术环境。进一步明确了物理环境的7种表现形式,技术环境的13种表现形式。明确了通用航空运营单位在飞行前做好飞行计划,如了解作业区气象特点,地形走向,制定相应的应急预案等,可以有效控制55.8%的不安全物态。③识别出282个间接原因,得到了 89.7%的间接原因由安全意识不高,安全心理不利和安全知识不足组成。进一步分析得到了 13条安全意识,16条安全心理状态,13条安全知识能够有效预防事故的发生。此外,还总结得到了与事故相关的安全生理不利5条,安全习惯不佳4条。④识别出202个安全管理体系缺欠,得到了 74.3%的安全管理体系缺欠是“安全管理程序缺欠”,进一步分析得到了安全管理程序缺欠中52.0%是“系统程序缺欠”,32.7%是“操作程序缺欠”,15.3%是“培训项目缺欠”,分析得到了 7条高频系统程序缺欠内容,7条高频操作程序缺欠内容,和1条高频培训项目缺欠内容。明确了通用航空运营单位有效贯彻和实施“安全第一,预防为主,综合治理”的“安全生产方针”可以减少11.9%的安全管理体系缺欠。得到了 86.7%的“安全管理组织结构缺欠”源于运营单位人员“职责分配缺欠”,进一步分析得到了 2条高频职责分配缺欠内容。得到了 76.9%的“资源管理缺欠”源于运营单位未能提供确保安全生产的设备设施,进一步明确了 2条高频设备设施缺欠内容。⑤识别出597个安全文化缺欠。进一步按照24Model-GA中的21个安全文化原因子类归类,得到了通用航空运营单位需要重点建设的10个安全文化内容,如安全管理体系的作用,安全培训需求,安全的重要度,安全主要决定于安全意识等。⑥识别出48个外部因素缺欠,进一步按照24Model-GA中的4类原因子类归类,得到了“局方监管缺欠”和“通航活动相关单位缺欠”导致64.6%的外部因素缺欠,分析掌握了 14条局方监管缺欠和其中的1条高频缺欠,14条通航活动相关单位缺欠和其中的1条高频缺欠。分析得到了存在“设计制造缺欠”的8种机型及其缺欠部位,如Y12机型螺旋桨易发生自动顺桨的设计缺欠等。分析掌握了 7条需要完善的“法律法规缺欠”内容。(4)运用Bootstrap自抽样法,估计了稳定存在于更大事故样本(N>69)中的27个原因子类及其发生概率,如违章操作等。运用四格表卡方检验方法,得到了24Model-GA中存在的21对两两显著关联的相邻原因子类,及对其相邻原因子类的发生具有较强预测效果的4个原因子类。明确了 6条完整的事故原因作用路径,及路径上的7个原因子类。综合卡方检验结果,得到了通用航空运营单位需要重点和优先解决的9个关键原因子类,如安全心理不利等。建立了供局方和通用航空运营单位日常事故预防工作参考使用的关键要素自查表。