IgA肾病(IgAN)是最常见的原发性肾小球肾炎，部分IgAN病情迁延，缓慢进展，尤其是有大量蛋白尿、高血压以及肾功能损害的患者预后不良，肾功能逐渐恶化，甚至进展为ESRD，IgAN也是我国终末期肾病(ESRD)最常见的病因。因此临床上对此类患者积极治疗延缓或阻止肾功能减退十分重要。 对伴有大量蛋白尿、肾功能不全的IgAN患者的治疗使用较多的是糖皮质激素和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，但是不同临床研究的结果差异很大，甚至互相矛盾，而且长期应用激素带来的副作用非常突出。因此临床上亟需适合于IgAN患者长期使用的有效治疗方案。 中药雷公藤被广泛应用于肾小球肾炎的治疗，其降蛋白尿的效果肯定。大黄素对肾脏固有细胞(系膜细胞、肾小管上皮细胞)及细胞外基质增生具有抑制作用。而血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)因其降低肾小球内灌注压、减少蛋白尿以及肾功能保护作用已成为延缓慢性肾衰的首选用药。因此我们设计了雷公藤多甙、ACEI及大黄素三者联合用药的治疗方案(三联疗法)，以期在降低蛋白尿的同时更有效地延缓IgAN患者的病情进展。前期的回顾性非对照性的临床研究已经初步显示该疗法能有效地减少IgAN患者的蛋白尿，并且对肾功能具有较好的保护作用。本研究在此基础上进行前瞻性临床试验进一步证实三联疗法的疗效，同时对其作用机理作深入探讨。 本研究包括以下三部分：1、通过前瞻对照性临床试验观察三联疗法对IgAN患者蛋白尿、肾功能的影响；2、分析三联疗法对IgAN患者肾组织病变的影响；3、免疫组化研究三联疗法对肾组织TGFβ表达的影响。 研究一：雷公藤多甙、苯那普利和大黄素三联疗法治疗IgA肾脏的前瞻性临床研究 选择2002年4月～2002年11月期间在解放军肾脏病研究所住院、经肾活检并结合临床确诊为原发性IgAN的24例患者。患者年龄在14～55岁之间，尿蛋白定量超过1.0g/24h(持续3月以上)，血肌酐(SCr)＜267μmol/L，肾活检病理Lee氏分级达Ⅲ级以上(病理改变包括肾小球节段硬化或球性硬化，可伴有肾小管萎缩、间质纤维化病变)。 入选患者治疗前观察4周，观察期内主要予钙拮剂控制血压130/80mmHg以下以及纠正电解质紊乱等治疗，观察患者尿蛋白以及肾功能的变化，要求波动幅度小于基础值的25％。然后根据患者病程、尿蛋白定量、SCr水平、血压以及肾活检病理等资料配对分为治疗组和对照组，各12例患者，两组患者年龄、病程、尿蛋白、SCr均无统计学差异。治疗组接受三联治疗，对照组接受强的松+苯那普利治疗。通过门诊随访进行临床观察，治疗的前3月每月随访1次，以后每3月随访一次，观察指标包括蛋白尿、镜下血尿、血常规、肝、肾功能。临床资料收集止于2003年4月。 临床疗效分为缓解、部分缓解、无效。缓解：尿蛋白定量持续＜0.4g/d，血浆白蛋白＞35.0g/L，SCr正常；部分缓解：尿蛋白定量＞0.4g/d，但下降超过基础值的50％，肾功能稳定(SCr上升＜基础值的25％)；无效：尿蛋白持续＞1.0g/d，或肌酐上升超过基础值的50％。 平均随访时间为9.1±2.7月，随访6月后对照组、治疗组分别有3和2例患者失访，对照组1例患者在治疗1月后因尿蛋白无改善、镜下血尿显著上升、出现显著柯兴征而改予三联疗法治疗。随访期内治疗组有5例(42％)患者缓解，7例(58％)部分缓解。对照组中2例(17％)患者缓解，7获部分缓解(58％)，3例(25％)治疗无效，三联治疗的总体有效率显著高于对照组。治疗组患者在治疗1月后尿蛋白即显著下降，疗效稳定。对照组在治疗后3月尿蛋白才有显著下降，治疗9-12月时有2例患者尿蛋白复发。 治疗前SCr正常者在治疗过程无一例患者出现SCr升高超过正常值。治疗组中6例肾功能不全患者的SCr保持稳定，一例患者肾功能明显改善(SCr由154μmol/L降至115μmol/L)。对照组中5例肾功能不全的患者，2例SCr升高，其中1例升高达基础值的30％。 本研究表明三联疗法能迅速有效地减少IgAN患者的蛋白尿，而且疗效稳定，并且具有稳定肾功能的作用。 研究二：雷公藤多甙、苯那普利和大黄素三联疗法对IgA肾病肾脏纤维化的影响 肾小球硬化以及肾小管间质纤维化病变是所有肾脏疾病向终末期肾病进展的共同表现，三联疗法能有效减少IgAN患者的蛋白尿，同时具有稳定肾功能的作用。本研究对部分患者进行重复肾活检并利用计算机图像分析软件(ScionImage4.02β)定量分析三联疗法对肾脏纤维化的影响。 13例患者在治疗9-12月时接受重复肾活检，其中治疗组9例，对照组4例。肾组织经福尔马林固定、石蜡包被后行2μm连续切片，常规行HE、PAS、PAM银染及Masson三色染色检查。 选用PAM染色切片进行图像分析。分析限于皮质区肾组织，不包括髓质区及皮髓交界区的肾组织(取材影响较大)。分析指标包括：①肾小球指标(glomerularindex，GI)，定义为肾小球系膜区PAM阳性区域面积占肾小球面积的比例。②肾小管间质纤维化病变指标(tubularindex，TI)，定义为肾小管萎缩、间质纤维化病变所占整个皮质区肾组织面积的比例。纤维化病变包括萎缩肾小管(肾小管上皮细胞扁平，小管基底膜增厚)，肾间质区域增宽纤维化(不包括间质水肿)，废弃的肾小球按间质纤维化病变处理。③间质血管病变指标(vascularindex，VI)，定义为管腔面积与整个血管横截面积的比例。 分析结果表明治疗组GI显著下降，而对照组GI反而有轻度上升，两组差异显著(Univariatetests，p=0.002)。治疗组7例TI下降，对照组4例中3例TI上升，但无统计学差异。两组VI均表现为轻度下降(无统计学差异)。相关性分析发现治疗组蛋白尿下降与GI下降呈正相关(r=0.767，p=0.016)，与TI、VI的下降之间无显著相关性。治疗后SCr下降与GI、TI的改变并无明显相关关系，而与VI的下降呈负相关(r=-0.594，p=0.032)，但两组之间SCr与VI的变化趋势无显著差异。 本研究结果表明三联治疗能显著减轻IgAN患者肾小球系膜增殖性病变，间质纤维化病变也有所减轻，而激素联合ACEI治疗虽然能减少患者的蛋白尿，但并不能减轻肾小球及肾小管间质的纤维化病变。三联疗法可能有直接阻断肾间质的纤维化病变。 研究三：雷公藤多甙、苯那普利和大黄素三联疗法对IgA肾病肾组织转化生长因子β表达的影响 肾脏纤维化是各种慢性肾脏疾病进展至终末期肾衰的共同病理改变。我们已经观察到三联疗法能明显抑制了肾小球系膜区细胞外基质增生及间质纤维化，而转化生长因子β(TGFβ)具有很强的致纤维化作用。本研究对上述重复肾活检组织作TGF.β1染色以及CD68染色，观察三联治疗是否抑制肾组织的炎症反应以及TGFβ1的表达。 CD68染色采用PAP四层法，TGFβ1染色采用间接荧光法。CD68染色后直接在显微镜下观察计数，TGFβ1染色在荧光显微镜下观察并利用ScionImage软件的面积测量及光密度测量功能对肾组织中肾小球、间质血管、肾小管TGFβ1染色阳性区域分别测定TGFβ1表达的面积分布以及强度。TGFβ1表达的强度以阳性区和背景的光密度之差表示，分布面积以阳性区面积占肾小球或间质血管面积的比例表示。 CD68染结果表明，肾间质中CD68阳性细胞数与间质纤维化病变有关，而治疗后间质CD68阳性细胞数的减少与肾小球内TGFβ表达面积的减少有相关性。TGFβ1在肾小球内系膜区、血管袢染色阳性，值得注意的是肾小球节段硬化以及袢与囊壁粘连处TGFβ1染色强度较高，表明TGFβ表达增加与肾小球硬化的病理改变相关。相关性分析表明，蛋白尿的下降与TGFβ1表达无明显相关性，SCr的下降与肾小球TGFβ1的分布面积的改变呈显著正相(r=0.578，p=0.039)，肾小球内TGFβ1的表达强度与GI有较弱的相关性(r=0.38，p=0.201)，肾小球指数GI的下降与球内TGFβ1表达强度的下降呈弱相关性(r=0.396，p=0.191)。治疗后肾小管间质指数TI、血管指数VI的改变与肾小管、间质血管TGFβ1表达的变化均无相关性。 本文研究的结果表明，TGFβ的表达与肾小球细胞外基质增生、肾小球硬化有关，患者血清肌酐的下降以及肾小球细胞外基质增生的减轻与肾小球内TGFβ表达的下降呈正相关，因此三联疗法可以抑制肾组织的炎症反应、抑制TGFβ的表达从而起到抑制肾脏纤维化的作用。 本论文研究工作表明： 1.雷公藤多甙、ACEI及大黄素三联疗法能显著减少IgAN患者的蛋白尿、镜下血尿，疗效稳定，并且具有保护肾功能的作用。 2.三联疗法能减轻IgAN患者肾小球细胞外基质增生，减轻间质纤维化程度，这一作用与临床蛋白尿的疗效相关，而对照疗法无此作用。 3.重复肾活检CD68及TGFβ染色研究表明，三联疗法可以抑制肾组织的炎症反应、抑制TGFβ的表达从而起到抑制肾脏纤维化的作用。