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目的:分析2011年到2015年期间,上海瑞金医院单中心维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者血红蛋白(hemoglobin,Hb)达标率和贫血相关指标情况。探讨增加Hb检测频率对Hb变异性的影响,分析Hb变异性的影响因素及其与预后的关系。进一步检测MHD患者血浆铁调素(hepcidin)水平,分析其与Hb变异性、贫血相关指标、左室肥厚和血管钙化的相关性,探讨其在MHD患者中的应用价值。方法:(1)入选2011年至2015年5年期间瑞金医院MHD患者,每半年评估一次患者Hb达标率、贫血相关指标、红细胞生成刺激剂(erythropoiesis stimulating agent,ESA)和静脉铁剂使用情况。(2)选取2011年1月瑞金医院MHD患者,2011年1月至2012年12月期间每2个月检测1次Hb,2013年1月至2014年12月期间每月检测1次Hb,分析Hb变异性,比较增加Hb检测频率对Hb变异性的影响。(3)单中心、前瞻性、队列研究。纳入2011年1月至2011年12月期间于瑞金医院血液透析中心接受维持性血液透析治疗的患者,收集患者入组时一般资料及生化指标,观察1年,观察期内每2月评估Hb值,并进行Hb变异性分析。随访至2015年12月,记录终点事件和时间。(4)收集患者透析前血浆标本,应用酶联免疫吸附法(Enzyme linked immunosorbent assay,ELISA)法测定血浆hepcidin水平,分析hepcidin与Hb变异性、贫血相关指标、ESA、铁代谢指标、C反应蛋白(C reactive protein,CRP)之间的相关性,探讨hepcidin的危险因素及其与心血管指标之间的关系。结果:(1)共收集2613例次MHD患者贫血相关指标情况。比较2011年1月和2015年7月两次贫血相关指标,发现2015年7月红细胞计数(red blood cell,RBC)显著升高(P=0.012),铁蛋白和转铁蛋白饱和度(transferrin saturation,TSAT)显著降低(P均<0.001),而每周ESA剂量显著升高(P<0.001)。以Hb≥110g/L定义为患者Hb达标,各时间点Hb达标率分别为46.78%、47.46%、47.33%、47.06%、44.60%、48.16%、47.19%、47.64%、50.18%、51.07%。2015年7月根据年龄分组不同性别之间Hb达标情况的比较,45-64岁患者男性Hb达标率显著高于女性患者(P=0.012),65-74岁和75岁以上患者男性Hb达标率略高于女性患者(P=0.486、0.694),三组Hb达标率男性患者均高于女性患者。而20-44岁患者男性Hb达标率略低于女性患者(P=0.458)。收集患者静脉铁剂使用情况,各时间点静脉铁剂使用率分别为11.59%、10.55%、10.69%、12.94%、21.22%、10.99%、13.11%、11.37%、12.82%、13.21%。(2)共纳入133例MHD患者,每2月检测1次MHD患者Hb剩余标准差、Hb个体改变及标准差均显著高于每月检测1次。每2月检测和每月检测1次,围绕目标范围分组均主要分布在高波动(high-amplitude fluctuation,HA)组,分别占72.18%、74.44%;其次是围绕目标范围下限波动(low-amplitude fluctuation with low Hb levels,LAL)组,分别占20.30%、18.80%;围绕目标范围上限波动(low-amplitude fluctuation with high Hb levels,LAH)组分别占2.26%、3.76%;持续低于目标范围(consistently low,CL)组分别为4.51%、1.50%;持续高于目标范围(consistently high,CH)组分别为0.75%、1.50%;两组患者均无持续达标。围绕目标范围分组评估Hb变异性,发现两组间分布无显著差异。每2月检测和每月检测1次,Hb个体振幅分组主要分布在>20g/L组,分别占63.16%、69.17%;其次是11~20g/L组,分别占30.83%、30.83%;0~10g/L组患者最少,分别占6.02%、0.00%。个体振幅分组描述Hb变异性,两组差异显著。(3)共入组255例MHD患者,多因素logistic回归分析发现,低体重指数(body mass index,BMI)、低转铁蛋白水平、血管通路类型改变和高ESA抵抗指数(erythropoitin resistance index,ERI)值与Hb高变异显著相关。随访3年,68例(26.67%)MHD患者死亡。Kaplan-Meier分析发现,LAH组MHD患者,其全因死亡率及心血管死亡率均较高(P值分别为0.039、0.015)。建立多因素Cox风险比例模型发现,LAH组患者的全因死亡率、心血管死亡率分别是LAL组的1.89倍(95%CI,0.81-4.40)、4.38倍(95%CI,1.58-12.15)。多因素分析发现,老龄、高透前收缩压(systolic pressure,SBP)、合并糖尿病、高红细胞分布宽度(red blood cell distribution width,RDW)、低白蛋白水平、低尿素下降率(urea reduction rate,URR)和低血流量是全因死亡的独立危险因素,而老龄、高透前SBP、高RDW、低平均血红蛋白量(mean corpuscular hemoglobin,MCH)和低URR是心血管死亡的独立危险因素。(4)216例MHD患者中位hepcidin水平是2952.66 pg/ml,四分位间距是(1131.38-6076.72)pg/ml。Hepcidin水平与RBC、Hb、HCT、总铁结合力(total iron binding capacity,TIBC)、转铁蛋白呈显著负相关,与MCH、平均血红蛋白浓度(mean corpuscular hemoglobin concentration,MCHC)、TSAT、铁蛋白、CRP、每周ESA剂量呈显著正相关,逐步多元线性回归显示BMI、铁蛋白、CRP是影响hepcidin水平的独立危险因素,TIBC是保护因素。Hepcidin水平与腹主动脉钙化(abdominal aortic calcification,AAC)受累节段及AACS显著正相关。研究没有发现hepcidin与Hb变异性指标、心超指标的关系。结论:本中心MHD患者Hb达标率逐渐升高,但总体达标率仍较低,每周ESA剂量逐年升高。目前已加强对MHD患者铁代谢评估。虽然我科透析患者静脉铁剂使用率并不高,但患者的平均血清铁、铁蛋白和TSAT均达标。每月1次检测血红蛋白水平适合我国的临床实践,可显著减低Hb变异性,维持Hb水平稳定。Hb变异性本身不能独立预测MHD患者的预后,但是,围绕目标范围上限波动的MHD患者全因死亡率及心血管死亡率最高。在MHD患者中,hepcidin水平与贫血、铁代谢指标显著相关,且与炎症指标、AAC也显著相关。