膜性肾病(membranous nephropathy,MN)是临床上成人肾病综合征最主要病理类型之一,常根据其病因分为特发性和继发性。特发性膜性肾病又称为原发性膜性肾病,其病因尚未阐明,而继发性膜性肾病常继发于肿瘤、乙型病毒性肝炎、自身免疫性疾病、药物及毒物暴露等。围绕膜性肾病鉴别诊断及治疗的相关问题一直是肾脏病领域的研究热点。近年来,有关膜性肾病病理机制的研究不断深入,足细胞自身抗原M型磷脂酶A2受体(phospholipase A2 receptor,PLA2R)的发现,证实了自身抗原结合循环抗体形成免疫复合物沉积介导免疫型应致病的假说。同时,由于其血清抗体在特发性膜性肾病患者的阳性率高达75%,而在继发性膜性肾病、其他肾小球疾病、健康受试者未检出,因而被寄希望成为原发性膜性肾病诊断的理想标志。肾小球PLA2R抗原检测同样显示出较好的特异性,并与其血清抗体相关性良好。但随着有关研究的增多,对于血清PLA2R抗体在临床中的诊断效能报道不一,如何正确认识PLA2R抗体可能出现的假阳性或假阴性结果?如何合理评价其在鉴别诊断原发性膜性肾病和继发性膜性肾病中的价值?哪些潜在因素可能会对其结果产生影响?这都是目前在膜性肾病诊断方面所关注的问题。而在治疗方面,由于特发性膜性肾病病情迁延,患者的预后存在自发性缓解和病情持续即肾功能逐渐恶化这两种可能的趋势,因而在其治疗方案的药物选择以及治疗也存在一定的争议。对于免疫抑制剂的应用,目前改善全球肾脏病预后组织(KDIQO)相关指南推荐首选方案为环磷酰胺(cyclophosphamide,CTX)联合糖皮质激素,对不能耐受或经治无效者换用环孢素A或他克莫司,但由于环磷酰胺不良型应多,而他克莫司等药物费用昂贵的原因,在维持性治疗上均存在一些缺点,因此寻找不良型应相对较少、性价比较高的替代药物同样显得十分迫切。来氟米特(leflunomide,LEF)作为一种低毒性的免疫抑制剂,其在肾脏病领域的应用在近十年得到拓展,但其在特发性膜性肾病治疗中的研究不多,疗效及安全性亦未有循证医学进行评估。围绕以上问题,本课题通过对相关已发表的文献进行荟萃分析,主要分为以下两个部分:第一部分血清PLA2R抗体及肾小球PLA2R抗原染色鉴别诊断特发性和继发性膜性肾病的荟萃分析随着研究的增多,世界各地对其血清抗体和肾组织抗原检测的诊断效能的报道并不一致,这就要求我们对其进行更加深入的研究和分析。在该部分研究里,我们旨在综合评估血清pla2r抗体及肾小球pla2r抗原染色在鉴别诊断原发性和继发性膜性肾病中的价值,同时旨在寻找影响pla2r抗体诊断效能的潜在因素,为应用血清pla2r抗体及肾组织pla2r抗原检测帮助临床诊断提供循证医学证据。研究方法:系统检索常用中英文数据库,包括pubmed、embase、webofknowledge、embase、万方、中国知网(cnki)、维普等,纳入包含血清pla2r抗体和/或肾组织pla2r抗原检测诊断特发性膜性肾病的病例对照研究。提取原始数据,包括诊断性信息及相关临床特征。采用quadas质量评价标准对纳入文献进行质量评价。使用stata12.0进行数据统计分析,以敏感度、特异度、诊断比值比(diagnosticoddsratio,dor)、曲线下面积areaunderreceiveroperatingcharacteristiccurve,auroc)及似然比(likelihoodratio,lf)作为主要指标评价血清pla2r抗体及肾组织pla2r抗原检测的诊断效能,根据临床信息进行亚组分析,寻找可能异质性的潜在因素,纳入研究的发表偏倚采用deek’s图评价。研究结果:1.共检出文献432篇,经筛选最终纳入符合要求的文献19篇,有13篇进行检测了血清抗pla2r抗体,3篇只检测了肾组织pla2r抗原,另3篇文献对二者都进行了研究报道。所有纳入研究的质量尚可;2.血清pla2r抗体用于鉴别诊断原发性和继发性膜性肾病的合并敏感度为0.68(95%ci,0.61–0.74),合并特异度为0.97(95%ci,0.85–1.00),合并dor为73.75(95%ci,12.56–432.96),合并阳性lr为24.48(95%ci,4.21–142.43),合并阴性lr为0.33(95%ci,0.28–0.40),auroc为0.82(95%ci,0.78–0.85),存在明显异质性;肾组织pla2r抗原检测用于鉴别诊断原发性和继发性膜性肾病的合并敏感度为0.78(95%ci,0.72–0.83),合并特异度为0.91(95%ci,0.75–0.97),合并诊断比值比为34.70(95%ci,9.93–121.3),合并阳性似然比为8.40(95%ci,2.87–24.64),合并阴性似然比为0.24(95%ci,0.18–0.32),auroc为0.84(95%ci,0.81–0.87),各研究间无明显异质性。3.亚组分析提示研究设计、检测手段、纳入文献类型、种族、对照组中继发性膜性肾病类型、患者蛋白尿水平、是否使用免疫抑制剂及血清检测迟于肾活检的时间长短都可能是造成血清pla2r抗体诊断异质性的潜在因素;研究不足:1.纳入文献的研究质量不高,前瞻性研究不多;2.纳入文献中血清pla2r抗体检测方法不统一,westernblot法和间接免疫荧光法只能定性,尚无统一有效标准进行定量来确定诊断性阈值;3.血清pla2r抗体检测的研究间异质性明显,除了本研究中揭示的一些设计及临床因素外,尚有其它未考虑周全的因素同样可能是异质性来源;4.仅6篇肾组织pla2r抗原检测的研究,难以根据现有资料进行更为细致的分析。研究结论:1.根据现有证据提示,肾组织pla2r抗原检测的诊断效能优于血清pla2r抗体检测;2.在现有的研究中,血清pla2r抗体检测受到的影响因素较多,故在血清pla2r抗体检测结果的判定过程中要谨慎,需考虑到可能出现的假阳性结果,可进行结合肾组织pla2r抗原染色进一步筛查。第二部分来氟米特治疗特发性膜性肾病的荟萃分析来氟米特是一种低毒性异唑类二氢乳清酸脱氢酶抑制剂,具有多重免疫调节作用,能通过影响嘧啶合成代谢而有效抑制淋巴细胞的活化与增殖、对酪氨酸蛋白激酶的活性、细胞粘附分子及趋化因子表达亦具有抑制作用。口服后,其经消化道分解代谢得到的活性产物丙二酸次氮酰胺主要分布于肝肾组织,半衰期可长达15~18天。目前,来氟米特在紫癜性肾炎、狼疮性肾炎及难治性肾病综合征等疾病的治疗上均取得了一定成效。不少研究报道了应用来氟米特治疗膜性肾病,但疗效不一,不良型应的发生率也并不一致。为了系统全面地评价来氟米特治疗特发性膜性肾病的疗效及安全性,本部分研究通过整理国内外已发表的相关文献,然后对其进行荟萃分析,以期能为来氟米特用于特发性膜性肾病治疗的有效性和安全性提供新的参考及循证医学证据。研究方法:系统性检索常用中英文数据库,包括pubmed、embase、webofknowledge、embase、万方、中国知网(cnki)等,纳入国内外使用来氟米特治疗特发性膜性肾病的病例对照研究,手工查阅检查所有待纳入文献后的所附参考文献,避免存在遗漏或缺失。采用cochrane4.2手册结合jadad量表对纳入文献进行质量评价。提取原始数据,包括第一作者姓名、发表年份、随访评价疗程、样本量、年龄、性别、试验组和对照组的具体干预措施、病理分期、完全缓解例数、部分缓解例数、无效例数、死亡例数、不良型应类型及发生次数等。该部分研究主要观察指标为完全缓解率、部分缓解率及总缓解率,次要观察指标为死亡率及不良型应情况,使用stata12.0对数据进行统计分析,计算相应的相对危险度。研究结果:1.初步检索合并后共获得可能相关文献231篇,经筛选后,最终9篇符合标准的文献纳入本研究;均为单中心临床对照试验,无死亡或esrd病例报道,2项研究的对照组患者未接受任何免疫抑制剂治疗,仅使用acei等药物对症支持治疗,另7项研究则采用环磷酰胺+糖皮质激素治疗;2.总体上看,来氟米特治疗组与对照组非来氟米特治疗的患者在疗程为期6个月时的完全缓解率(rr=1.113;95%ci,0.791-1.567;p=0.538)、部分缓解率(rr=1.315;95%ci,0.925-1.868;p=0.127)及总缓解率(rr=1.224;95%ci,0.905-1.656;p=0.189)上均无明显差异,而当疗程维持至12个月时,来氟米特治疗的完全缓解率(rr=1.946;95%ci,0.941-4.024;p=0.026)和总缓解率(rr=2.320;95%ci,1.078-4.993;p=0.031)明显高于对照组,且差异有统计学意义;3.来氟米特联用糖皮质激素和环磷酰胺联用糖皮质激素在完全缓解率(rr=1.039;95%ci,0.736-1.469;p=0.827)、部分缓解率(rr=1.197;95%ci,0.831-1.698;p=0.364)及总体缓解率(rr=1.111;95%ci,0.945-1.308;p=0.203)上均无明显差别,疗程为12个月时,疗效的主要观察指标同样无明显差异(p>0.05),但在不良型应发生情况方面,两组间差异有统计学意义(rr=0.461;95%ci,0.321-0.663;p=0.000);4.来氟米特联用糖皮质激素的完全缓解率(rr=3.761;95%ci,1.258-11.242;p=0.018)、部分缓解率(rr=3.456;95%ci,1.181-10.109;p=0.024)及总体缓解率(rr=4.025;95%ci,1.991-8.136;p=0.000)与未接受免疫抑制剂治疗组相比,均有差异,但不良型应发生率高于后者。研究不足:1.所纳入的文献均为国内研究,可能客观地造成了选择偏移;2.纳入研究质量偏低,分析其原因,主要是因为在临床方法学上不完善,没有对是否采用随机分配方法、是否双盲等进行合理描述,侧面型映出,在国内临床对照研究中,要严格按照质量评价标准落实存在一定程度的困难;3.纳入文献的样本量均较少;4.纳入文献中,疗效的评价标准并非完全一致,就拿对完全缓解的定义举例,有的研究定义是尿蛋白界值为0.3g/d,有的研究则是0.4或0.5g/d,这就给准确评价其疗效带来一定程度的影响。研究结论:1.根据现有文献分析得到的证据,与环磷酰胺联用激素相比,来氟米特联用糖皮质激素在治疗特发性膜性肾病的疗效上并无明显差异,但不良型应的发生情况要明显低于后者,故可考虑将来氟米特作为环磷酰胺的替代药物;2.来氟米特联用糖皮质激素在治疗特发性膜性肾病的疗效上优于未接受免疫抑制剂,差异有统计学意义,但这一结果由于来氟米特的不良型应发生率较后者相对较高,且纳入研究数量较少,还有待大规模多中心临床试验进一步评价其安全性及患者的受益。