第一部分:上海市某社区糖尿病患者管理的情况目的:了解社区糖尿病患者目前管理的情况。方法:运用Toobert制订的糖尿病自我护理行为量表(SDSCA)、Fitzgerald制订的糖尿病知识问卷(MDKT),对上海市某社区“在册管理”和参加“关爱体检”的2型糖尿病患者220例进行调查,了解糖尿病患者管理的情况和接受健康教育的现状。结果:社区糖尿病患者管理的情况:①220例被调查糖尿病患者中,有55.6%的糖尿病患者接受过关于饮食指导、运动疗法、用药治疗及血糖监测的健康教育,仅有34.4%患者接受过糖尿病并发症的健康宣教。获得糖尿病知识的途径主要是通过医务人员(68.5%),其次为网络(14.2%)。②糖尿病患者的自我护理行为平均得分为(3.69±1.59)。自我管理各维度得分分别为:饮食行为(3.92±1.45)分,运动行为(3.96±2.12)分,血糖监测(2.86±1.61)分,足部护理(2.68±1.71)分,药物(5.98±1.62)分。③糖尿病知识平均得分为(15.78±3.65)。糖尿病知识得分小于6分(5.9%),12～18 分(62.5%),大于 20 分(11.8%)。结论:患者对糖尿病的知识掌握不理想,尤其是糖尿病并发症知识缺乏。患者的自我管理的现状不乐观,对血糖监测和足部护理不重视。第二部分:综合管理在社区糖尿病管理中的应用研究目的:探讨微信线上健康教育、在线指导和线下同伴教育、同伴交流相结合的综合管理模式对糖尿病管理和随访的效果研究。方法:在前面基线调查220例患者的基础上,采用随机数字表法,将纳入的研究对象分为研究组和对照组,每组110例。对照组患者接受常规健康管理和门诊随诊,研究组患者在常规健康管理和门诊随诊的基础上,基于微信成立患者自我健康管理小组,由医师、护士、营养师、药师组成,通过微信线上为患者提供定期知识宣教、血糖监测、个体化健康行为指导和用药指导。同时收集健康群里患者关注的重点,开展线下同伴健康教育和同伴交流,针对性地解决随访管理中遇到的问题。比较两组患者干预前和干预6个月后的血糖、血压和血脂指标水平,以及血糖达标率、血脂达标率、血压达标率,糖尿病患者生存质量特异性量表(DSQL)得分、健康调查简表(SF-36)得分、匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)得分以及对管理服务的满意度。结果:综合管理在社区糖尿病管理中的应用:①干预前两组患者糖化血红蛋白(HbA1c)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)比较,差异无统计学意义(P>05);干预后研究组患者HbA1c、TC、TG、LDL-C均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。②干预前两组患者的血糖达标率、血压达标率、血脂达标率分别为对照组24.5%、32.7%、35.5%,研究组25.4%、31.8%、33.6%,差异无统计学意义(P>0.05);干预后两组血糖达标率、血压达标率、血脂达标率分别为对照组45.5%、44.5%、50.9%,研究组组67.3%、69.1%、75.5%,差异有统计学意义(P<0.05)。③干预前两组患者SF-36中生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、生命活力、社会功能、情感职能、心理健康维度得分比较,差异无统计学意义(P>0.05);干预后研究组组患者各维度得分均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。④干预前两组患者DSQL中生理功能、心理精神、社会关系、治疗得分比较,差异无统计学意义(P>0.05);干预后研究组患者各维度得分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。⑤干预前两组患者PSQI中主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物的应用和日间功能障碍维度得分比较,差异无统计学意义(P>0.05);干预后研究组患者各维度得分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。⑥研究组患者对管理服务的满意度高于对照组,分别为研究组95.5%,对照组73.6%,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:利用微信进行线上健康教育、在线指导和线下同伴教育、同伴交流相结合的综合管理对社区糖尿病患者进行健康随访,可以有效提高患者对糖尿病相关知识的正确认识,增强对糖尿病自我管理的参与性,帮助患者控制病情,改善患者的生活质量,患者的满意度较高。