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一、目的探讨细菌性肺炎患者接受万古霉素持续静脉滴注时Cmin（或Css）/MIC与临床疗效的关系,并观察国内细菌性肺炎患者万古霉素血药谷浓度超过10mg·L-1时肾毒性的发生情况。二、方法（一）RP-HPLC法测定万古霉素的血浆浓度以去甲万古霉素为内标。取血样1.0mL,用0.35mL 10%的高氯酸进行蛋白沉淀,取上清液用二氯甲烷2.0mL提取去杂质,取水层20μL,在色谱条件下进样。色谱条件:Diamonsil C18柱（250×4.6mm,5μm）,柱温30℃,流动相为乙腈-0.05mol·L-1磷酸二氢钾缓冲液（9.5:90.5,pH=3.0、）,流速为1.0mL·min-1,检测波长为紫外230nm。（二）万古霉素治疗细菌性肺炎患者时血药谷浓度与肾毒性相关性研究1.病例的选择怀疑或确认耐甲氧西林葡萄球菌（methicillin resistantStaphylococcus,MRS）属的肺部感染并经临床医师确认需使用万古霉素的患者,年龄＞18周岁。2.方法患者接受0.5g,q8h或1g,q12h静脉滴注（每次静滴时间＞1h）的给药方案,在开始治疗4个剂量后下次给药前用HPLC法进行万古霉素谷浓度（Cmin）的测定。此后每隔48小时对Cmin进行复测,患者的平均Cmin为治疗期间所测得的Cmin之和除以测定次数。按平均Cmin水平的不同分为两个组:A组(Cmin＞15mg·L-1);B组(10mg·L-1＜CminSl5 mg·L-1)。在用药前至停药后第3天内测定患者的肾功能（血肌酐值和血尿素氮值）。（三）耐甲氧西林葡萄球菌性肺炎患者万古霉素持续静滴的PK/PD研究1.病例的选择经病原学和临床诊断确诊为MRS肺炎,并经临床医师认可需要使用万古霉素的患者,年龄＞18周岁。2.方法所有入选患者分为A、B两组,A组给药方案为:0.5g,q8h或1g,q12h,持续3小时静脉滴注;B组给药方案为:所有患者均先接受0.5g负荷剂量1小时静脉滴注,然后根据患者用药前肾功能情况确定一天总剂量,将一天总剂量持续24小时静脉滴注。A组患者在开始治疗4个剂量后进行万古霉素Cmin的测定,B组患者从用药24h后开始抽血进行坪浓度（Css）的测定,此后每隔48小时对Cmin（或Css）进行复测,患者的平均Cmin（或Css）为治疗期间所测得的Cmin（或Css）之和除以测定次数。采用琼脂稀释法对患者下呼吸道标本中分离出的MRS进行万古霉素的MIC测定。计算平均Cmin（或Css）/MIC,并观察平均Cmin（或Css）/MIC与患者MRS的清除情况及临床疗效之间的相关性。三、结果（一）RP-HPLC法测定万古霉素的血浆浓度在本实验条件下,万古霉素与内标物去甲万古霉素的色谱峰形好,且能较好地分离。在2.07～132.64mg·L-1的范围内,万古霉素浓度（X）与万古霉素和去甲万古霉素峰面积之比（Y）呈良好线性关系,回归方程为Y=0.005+0.026X,r=0.9997。平均绝对回收率大于68%,平均方法回收率在97.85%～100.05%之间,日内和日间RSD均小于10%。（二）万古霉素治疗细菌性肺炎患者时血药谷浓度与肾毒性相关性研究53例患者中共有5例（9.4%）发生‘肾毒性,其中A组4例（16.0%）,B组1例（3.6%）。χ2检验结果显示两组间肾毒性的发生率无统计学意义（p=0.283）。与用药前相比,A组患者用药后血肌酐值有明显上升（P=0.006）,内生肌酐清除率有明显下降（P=0.014）;B组用药前后肾功指标均无明显变化（P=0.276;P=0.750;）。与B组相比,A组用药前后内生肌酐清除率下降得更多,具有统计学意义（P=0.044）。直线回归分析结果显示,A组谷浓度与内生肌酐清除率及血肌酐值的变化均有线性相关性（P=0.005、Pearson相关系数为-0.648;P=0.001、Pearson相关系数为0.716）,与血尿素氮/血肌酐的变化无线性相关（P=0.181）;B组谷浓度与肾功能指标的变化均无线性相关性（P=0.778;P=0.977;P=0.977）。（三）耐甲氧西林葡萄球菌性肺炎患者万古霉素持续静滴的PK/PD研究A组死亡率为16.66%,B组死亡率为0%,两组间无统计学差异。A、B两组治疗的初始有效率分别为50.00%和84.21%,第5d细菌的清除率分别为20.00%和52.63%,均具有统计学差异（P=0.016,P=0.036）。A、B两组间Cmin（或Css）、Cmin（或Css）/MIC均具有统计学差异（P＜0.001;P=0.015）,两组间万古霉素对MRS的MIC值及疗程均无统计学差异。49例患者中,除A组5例死亡外,其余44例均取得了治疗终末的有效。死亡组的Cmin为14.76±2.75mg·L-1,Cmin/MIC为8.52±1.91;A组中治疗终末有效者的Cmin为16.23±2.95mg·L-1,Cmin/MIC为19.73±9.25;所有治疗终末有效者的Cmin为18.05±3.51mg·L-1,Cmin（或Css）/MIC为22.10±10.31。A组中,死亡者与非死亡者的Cmin无统计学差别（P=0.3 14）,但两者间Cmin/MIC值具有显著的统计学差别（P=0.013）。所有入选病例中,死亡者与非死亡者的Cmin（或Css）及Cmin（或Css）/MIC均有统计学差别（P=0.049;P=0.005）。所有患者中,初始治疗有效与初始治疗无效者间的Cmin（或Css）分别为17.81±3.60mg·L-1和17.58±3.58mg·L-1,两者间无统计学差别（P=0.833）;但初始治疗有效者的Cmin（或Css）/MIC明显高于初始治疗无效者（分别为26.64±9.13和11.12±3.14,P＜0.001）。MRS在第5d达到完全清除者与第5d未清除者的Cmin（或Css）分别为18.63±3.67mg·L-1和17.26±3.46mg·L-1,两者无统计学差别（P=0.200）;Cmin（或Css）/MIC分别为31.75±6.75和15.07±7.22,两者间有显著的统计学差别（P＜0.001）。Cmin（或Css）/MIC与死亡率、治疗的初始有效、MRS的清除时间及治疗第5d时MRS的清除均有相关性（P=0.010,Spearman相关系数为-0.478;P＜0.001,Spearman相关系数为0.767;P=0.023,Spearman相关系数为-0.321;P＜0.001,Spearman相关系数为0.727）。当Cmin（或Css）/MIC≥12时,发生死亡的风险性会显著降低（P=0.001,OR=0.643,95%CI:0.435～0.950）;当Cmin（或Css）/MIC≥15时,治疗的初始有效率会明显升高（P＜0.001,OR=27.733,95%CI:5.822～132.106）;当Cmin（或Css）/MIC≥25时,MRS第5d的清除率会明显升高（P＜0.001,OR=17.400,95%CI:3.973～76.201）。四、讨论与结论1.本研究建立的万古霉素血药浓度测定的HPLC法准确、方便、经济、无杂质干扰,适用于万古霉素血药浓度监测及药动学研究。2.本研究首次报道了万古霉素Cmin超过10mg·L-1时对中国细菌性肺炎患者肾功能的影响。对于中国细菌性肺炎患者,当万古霉素谷浓度在10～15mg·L-1范围内时,万古霉素对肾功能基本无影响,但当谷浓度超过15mg·L-1时,万古霉素能引起。肾功能的明显下降。3.本研究首次报道了Cmin（或Css）/MIC可作为预测万古霉素持续静滴治疗MRS肺炎的一个疗效指标。Cmin（或Css）/MIC≥12,能明显降低患者的死亡风险;Cmin（或Css）/MIC≥15,治疗的初始有效性会明显升高;Cmin（或Css）/MIC≥25,MRS在5d内完全清除的可能性较大。4.对于MIC值≤1的MRS肺炎,不必要选用24h持续静滴给药的方案。但是对于MIC值＞1的MRS肺炎,选用24小时持续静滴的给药方式可能更为合理。5.在治疗MRS肺炎的危重病人时,采用24h持续静滴的给药方案,可能更有利于感染的快速有效控制,从而降低危重患者的死亡风险。6.对于24h持续静滴的患者,其AUC24/MIC≥288就可获得较高的细菌清除及较低的死亡风险。AUC24/MIC≥400并不能准确地预测持续静滴给药方案下万古霉素的疗效,Cmin（或Css）/MIC应是一个相对于AUC24/MIC而言更加合理的PK/PD参数。