研究背景和目的重症监护室(Intensive Care Unit, ICU)是对危重症患者提供生理功能严密监测及有效及时的诊治的场所,其中呼吸机辅助的机械通气已成为危重症患者呼吸支持的一种常用治疗及生命支持手段。目前,机械通气在ICU中使用非常普遍。Esteban等2000年通过对北美、南美、西班牙和葡萄牙的412个内科、外科ICU病人情况的大型调查显示,ICU患者中39%接受机械通气治疗。但是在使用呼吸机进行机械通气时,患者可能会发生一些通气相关性并发症,呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia, VAP)就是其中的一种并发症。随着人们对机械通气研究的逐步深入,降低通气相关性并发症和易于脱机的机械通气策略已经使诸多危重患者受益,但是VAP感染率仍居高不下。研究发现接受机械通气患者中VAP的发生率为8%-28%,死亡率可达24%-76%,死亡风险增加了2-10倍。VAP可使机械通气时间延长10-32天,ICU住院时间延长9天,额外增加医疗费用约US＄40000。降低VAP的措施越来越受到重视,世界各国家各组织纷纷发布了降低VAP的相关指南,如2004年由加拿大危重病学会和危重病临床试验组的联合组成的一个专家委员会制定了以循证医学为依据的VAP临床预防指南。随着循证医学理念的不断普及,“循证实践指南”在医疗护理服务过程的作用显得尤其重要。降低VAP的循证护理能有效降低VAP的发生,且简单可行、安全、成本较低。但是,降低VAP相关指南的发布,并没有带来临床实践改变的预期效果。2003年,Ricart等发现在ICU护士中不依从率达到22.3%。在西班牙ICU中,也同样发现预防与诊断过程与循证推荐差异显著。针对VAP循证指南临床实践依从性不佳的情况,国外学者对此进行了调研分析,试图找出其影响因素。但是所采用方式大多是主观片面调查常见因素,未能从理论角度完整地系统评价护士临床实践,并由此切实指导临床行为的改善。在国内,降低VAP循证护理的认知、临床实践现状研究较少,尤其是综合分析比较认知与实践及科学分析临床实践影响因素尚缺乏研究。本研究旨在分析目前在重视培训的环境下,护士循证护理知识掌握程度及临床实践的依从性现状及两者间的一致性,并通过系统评价找出其影响因素,对干预对策进行分析与研究,旨在为临床预防VAP实践改善提供可靠依据。研究方法1、基于美国疾病预防控制中心、美国胸科协会、加拿大危重病学会发布的预防VAP循证指南,以及Medline数据库文献检索的系统评价、Meta分析及随机对照实验总结的最佳实践,结合中国临床文化自行设计ICU科室降低VAP措施调查问卷,经由Delphi专家咨询法测定其效度。检索中文数据库中多省市ICU护士的Email地址。通过Email对ICU护士发放问卷,调查其所在的ICU科室降低VAP的整体实践现状。选取广东省为调查点,采用方便抽样法,对广州、深圳、珠海、佛山、汕头、湛江、清远、阳江八地市22家三级医院的ICU护士进行邮寄问卷调查。分析ICU护士降低VAP临床实践的特点,比较护士具体实践与科室护理质量标准、国际循证指南的一致性。2、参考循证指南项目及国外“重症护士预防VAP循证指南知识问卷”,结合本科室护理实践责任范畴与制定的护理措施标准,自行设计“ICU护士呼吸机相关肺炎知识调查问卷”。采用方便抽样法,选取广州某三甲医院重症医学科全体护士为研究对象,由研究者直接向护士发放问卷,调查降低VAP循证知识现状。选取循证知识调查中认知较好的两项----床头抬高、气管插管气囊压作为临床实践监测项目。以与知识调查中相同工作场所的重症医学科患者为研究对象。在符合纳入标准的研究对象中,由研究者在每个工作日(周一至周五),按照方便抽样的方式,选取6-7名患者作为当日研究对象,在任一时间点对监测项目直接测定。使用量角器测量床头抬高角度,使用气囊压力仪测定气囊压,对临床实践进行现状调查,以分析比较循证认知与临床实践的吻合度。3、在PsycArticles、Nursing consul、The Cochrane Library数据库中进行检索,以("nurse"OR "nurses" OR "Nursing staff OR "Nursing staffs") AND ("Behaviour" OR "intention") AND "Planned Behavior"为检索方式,同时在中国生物医学文献数据库、维普期刊数据库和万方资源数据库中进行检索,对基于计划行为理论(Theory of planned behavior,TPB)的护士临床实践行为的影响因素研究进行系统评价,以分析护士临床实践的影响因素并提出改善策略。4、关注时间对临床循证实践的影响，采用方便抽样法,选择2011年4月入住某三甲医院重症医学科的全部患者,以中文版护理活动评分量表(NAS)为研究工具,由一名有NAS使用经验的研究者每日8：00按照NAS上的护理工作项目,根据护士每日工作记录及医疗病历,评估所有患者前一日所需的护理工作量,同时收集患者基本资料、临床疾病资料并进行急性生理学及慢性健康状况评分、记录住院时间及结局。结合患者特点及科室人力资源,分析NAS得分的影响因素,以提出科学合理的人力资源配置方案,以在有限的资源内提高护士的时间效能,帮助改善护理临床实践。5、关注影响床头抬高循证实践囚素中存在的知觉行为控制因素,为解决措施认同问题,对床头抬高降低VAP的效能进行研究。选取某三甲医院重症医学科机械通气24小时以上的患者,根据入科时间按照随机数字表,将研究对象随机分为三组：对照组不给予任何额外干预,遵从护士常规护理方法；45°组,研究者给予将床头抬高至45°的干预,余护理措施同对照组；30°组,研究者给予将床头抬高至30°的干预,余护理措施同对照组。由研究者每日8：00-18：00中每小时观察、测量并调整床头角度,嘱托当班护士将床头摆放于研究角度。使用床头指示卡维持床头角度,并用量角器对角度进行测定。研究终止指标：病人拔管、出科或死亡。研究结果1、多省市ICU科室降低VAP临床实践现状调查显示：接受调查的ICU科室中,56.5%具备感染控制护士；口腔护理实践中,1.7%的ICU使用指南推荐的氯己定作为口腔护理溶液,21.7%采用了牙刷刷牙的口腔护理循证措施,大部分口腔护理频率为12h/次；肠内营养实践中,76.1%的ICU执行间断性鼻胃管肠内营养中每次鼻饲前评估胃残留量,79.5%在持续性鼻胃管肠内营养中每4-8小时监测胃残留量；体位护理实践中,91.3%的ICU最常采用半卧位,63.0%运用角度卡评估床头抬高角度；呼吸管道管理实践中,34.8%的ICU使用密闭式吸痰系统,45.7%每8小时测定气囊压,41.3%使用持续或间断的声门下吸引；手卫生实践中,91.3%的ICU反映“一直”或“频繁”执行手卫生标准。广东省ICU护士临床实践现在调查显示：ICU护士降低VAP临床实践行为与科室护理质量标准吻合度的分析中,将吻合度分为1-5五个等级(≥83.3、66.7%、53.3%、33.3%、≤16.7%),12.5%的回答者实践行为吻合度达第1等级,达第2、3、4、5等级吻合度的回答者分别占25.3%、29.4%、17.4%、8.1%.具体的临床实践分析中,在口腔护理方面,30.4%的回答者使用指南推荐的氯己定作为口腔护理溶液,55.1%依然选用理盐水,81.0%选用棉球作为口腔护理用具,大部分口腔护理频率为2次/天。肠内营养实践中,在间断性鼻胃管肠内营养时97.0%执行每次鼻饲前评估胃残留量,在持续性肠内营养时94.8%每4-8小时监测胃残留量；体位护理实践中,91.5%的回答者最常采用半卧位,66.6%“一直”或“频繁”运用角度卡评估床头抬高角度；呼吸管道管理实践中，31.0%的回答者使用密闭式吸痰管,78.9%按需吸痰,68.0%每4-8h测定气囊压,有53.2%不使用持续性声门下吸引；手卫生实践中,99.2%的回答者自我评价“直”或“频繁”执行手卫生2、降低VAP循证知识现状调查结果显示：“使用呼吸机的病人在无禁忌症的情况下应将床头抬高30-45°”的回答正确率为97.2%,“气管插管气囊压应维持在20-30cmH2O"回答正确率为100%,“使用声门下吸引”的回答正确率分别为88.9%,“鼻饲前胃残留量的测定知识”回答正确率为22.2%,“呼吸机管道的更换”回答正确率为13.9%。护士循证认知良好的前提下,护理项目的临床实践现状研究结果显示：临床实践调查中共测量床头抬高152次,其中机械通气患者74次,非机械通气患者78次,两类患者床头抬高的角度没有显著差异。在机械通气患者中,床头抬高最小10°,最大52°。其实践符合30-45°标准的仅25次,符合率为33.8%。64.8%的床头角度不足30°。共测量气囊压122次,其中机械通气患者80次,非机械通气患者42次(带气管插管下自主呼吸)。在机械通气患者中,气囊压最小2cmH2O,最大100cmH2O。其实践符合20-30cmH2O标准有32次,符合率为40.0%。43.8%的压力不足,16.2%的压力过大。3、文献系统评价结果显示：共12篇符合纳入标准而列入系统评价中,基于TPB理论的模型对行为意向的预测效能R2范围为15.5%-88%,其平均权重R2为53.5%(研究数12,护士总数5107)。10项研究均表明态度对行为意向的明显预测效益,其余2项研究中未能预测的行为意向有关HIV/AIDS患者护理及手卫生；9项研究认为表明主观规范对行为意向有明显预测效益。其作用较弱的行为意向为HIV/AIDS患者的护理、SARS患者的护理及冠心病指南中戒烟建议依从行为；仅有一项研究反映知觉行为控制在预测行为意向中不起作用。研究者对基预见理论框架进行了扩展,护士的知识、过去的经验、实践能力、工作年限、护理单元活动强度等加入理论框架中,加大了对行为意向的预测及解释能力。4、影响临床循证实践的时间因素对策分析结果显示：患者住院期间NAS得分为32.2-80.1分,平均56.0±9.7分。每日患者人数为14-25例,平均18.5±2.5例。每日护理工作量为187.5-301.2工时,平均231.4工时。每日不足的工时为27.7-111.8工时,平均69.0工时；每班需增加1-5名护士,平均3名。机械通气患者NAS平均分为59.2±8.2,非机械通气患者NAS平均分为51.4±10.1,两组得分有显著统计学差异(p=0.013)。用单因素分析探讨护理工作量的预测因子,结果表明疾病严重度(p=0.014)、通气方式(p=0.013)、结局(p=0.006)是护理工作量的影响因子5、影响临床循证实践的措施认同对策分析中床头抬高护理措施实施效能研究结果显示：共收集了44例,其中对照组15例,30°组15例,45°组14例。对照组6例(40.0%)发生VAP,1例为微生物证实,5例为临床怀疑；30°组4例(26.7%)发生VAP,1例微生物证实,3例临床怀疑；45°组3例(21.4%)发生VAP,2例微生物证实,1例临床怀疑。三组间未能发现统计学差异(p=0.541)。三组间机械通气时间、整个ICU住院时间及死亡率也未发现统计学差异。研究结论1、多省市ICU科室临床实践调查结果可供参考：感染控制护士未普遍配备,肠内营养实践与手卫生执行较好,口腔护理实践与国际循证指南标准差距较大,呼吸管道管理及体位护理实践执行还有待改善。广东省ICU护士临床实践调查中,护士的临床实践与科室护理质量标准存在一定的距离,总体实践现状与多省市ICU科室临床实践调查结果类似,但呈现出与国际循证指南标准更接近的趋势。2、通过科室培训等措施,ICU护士降低VAP循证护理的认知状况较好,但是需要注意加强护士主动的循证护理意识,并通过主动连续的教育更新并巩固知识架构。护理人员降低VAP的临床实践与循证认知不吻合,依从性差。而且临床实践活动中未能考虑不同类型患者个体化的护理,需要理解特定循证指南的适用人群,以评判性思维提供护理服务。3、影响护士临床实践行为的因素不仅仅是知识,还包括态度、主观规范、知觉行为控制、资源、环境支持、时间等。基于计划行为理论的变量能够解释并预测护士的临床行为,可以依据综合理论框架的主要影响因素设计干预方案来促进护士行为的发展或改善。4、ICU内护理人力资源缺乏,护士工作负荷重,用于每位患者的护理时间有限,会对护士的临床循证实践有影响。在现有人力资源下,我们推荐科室按照1名护士负责3名患者的比例进行基础排班,其中1名患者为机械通气患者,其余2名为非机械通气患者；对于病情较重的患者考虑安排有经验的护士去照护这些患者,有条件的可以适当增加助理护士辅助；对于科室总体NAS护理工作量加大的情况,应考虑弹性增加人力配置。5、针对护士对床头抬高措施认同性所致知觉行为控制对行为影响的问题,本研究未能提供足够的证据支持将床头角度抬高维持在30°或45°的临床实践降低VAP的效能。但是,研究表明了床头抬高角度越高VAP发生越少的趋势。对于床头抬高循证实践的对策,应结合患者风险特点,权衡利弊给予恰当护理行为,其具体标准还需进一步深入研究。