前言糖尿病是常见病、多发病,由于其病程长、并发症多、病情控制复杂以及卫生资源消耗大,因此成为威胁我国人群健康的重要社会卫生问题。随着人口老龄化进程的加快,我国老年2型糖尿病及其并发症的治疗与护理负担日益增加,已经造成巨大的社会和经济负担。开展老年2型糖尿病社区健康管理和建立长效管理机制是预防和控制糖尿病的有效措施。本研究作为中英城市社区卫生服务与贫困救助项目的子项目,旨在应用健康管理理论与技术,针对沈阳市老年社会保障水平低、患病人数多和社区诊治水平低的现状,探索适宜的老年2型糖尿病社区健康管理模式。对象与方法对沈阳市铁西区卫工街道九个社区65周岁以上的常住居民2656人进行慢性病流行病学调查,筛检出2型糖尿病患者278人。根据自愿原则,从邻近社区卫生服务中心的三个社区中选取年龄在65～79周岁的75例患者作为研究对象。采用自行设计的“老年糖尿病患者健康档案”和“糖尿病防治知识、态度和行为调查问卷”,收集患者自然状况、行为和生活方式、糖尿病控制和服药情况,及糖尿病知识知晓情况。采用医学应对问卷测定患者的应对方式,同时,测量体重、血压、血糖和糖化血红蛋白等指标。健康管理措施为:首先,由项目组专家在健康风险评估的基础上帮助糖尿病患者制订健康改善方案。其次,对参加项目的社区医生进行糖尿病健康管理理论与实践培训。最后在专家指导下由社区医生进行糖尿病健康管理工作。具体实施方案是:健康教育、量化饮食疗法、量化运动疗法、合理用药指导和健康监测。干预时间为2006年5月～2007年4月。结果有效的70名研究对象的平均年龄为(70.50±4.10)岁,其中男性28人(40.0%),女性42人(60.0%)。糖尿病的平均病程为(6.58±6.24)年,51.4%的患者伴有糖尿病并发症。干预后,患者的糖尿病知识知晓率明显改善(p＜0.05);患者控制饮食的比例在干预后先增加后减少,但无统计学意义;体育锻炼的比例也先增加后减少,并在干预后较干预6个月时明显下降(p＜0.05);规律用药的比例在干预3、6个月时较干预前明显提高(p＜0.05),在干预结束时下降,但无统计学意义;干预后定期监测的比例较干预前明显改善(p＜0.05)。空腹血糖及餐后2小时血糖水平均显著降低(p＜0.05);糖化血红蛋白平均值及达标率明显改善(p＜0.01);血压和体质指数较干预前显著下降(p＜0.05)。与常模相比,糖尿病患者多倾向于采取“回避”和“屈服”的应对方式。多因素回归分析结果显示,饮食控制和应对方式对病情的控制有显著影响(p＜0.05)。结论将高等医学院校的技术资源与社区的卫生资源相结合,提供个性化治疗方案,对社区老年2型糖尿病患者的病情控制具有显著效果。