第一部分ERCC1在局部晚期鼻咽癌组织中的表达及意义研究背景和目的鼻咽癌为原发于鼻咽部的恶性肿瘤,虽然在解剖位置上归属于头颈部的恶性肿瘤,但因其具有独特的生物学行为、流行病特征及诊治模式策略,不同人种和不同地区之间的发病率和死亡率有很大差异。虽然鼻咽癌全球均有发现,但高发区主要位于中国南方和东南亚、北美洲的阿拉斯加地区和加拿大西部、非洲东部和北非的部分国家。我国鼻咽癌的发病率呈现出由南到北逐渐降低的地域特征,但在中国南方的广东省和香港地区是最为高发的地区。鼻咽癌在欧洲、北美洲和大洋洲国家的发病率不足1/10万。鼻咽癌发生发展具有多阶段性,其发生与遗传因素密切相关,是一种多因素遗传性肿瘤。鼻咽癌的病因假说认为,遗传因素和机体免疫力的下降是鼻咽癌发生的基础,EB病毒在鼻咽癌的发生中起病因作用,与促癌物如亚硝胺等起协同作用。导致鼻咽癌的发生发展,除了癌基因激活和及抑癌基因受抑制外,还考虑有DNA修复基因的参与。DNA修复能力的差异是遗传基因决定的,DNA修复能力的差异是决定癌症易感性的另一重要因素。核苷酸切除修复交叉互补基因1(cross-complementation group-1, ERCC1)定位于19号染色体上,是核苷酸切除修复系统(nucleotide-excision repair, NER)最重要的基因,NER可以切除修复各种结构不相关的DNA损伤,包括庞大的化学加合物、紫外线诱导的嘧啶二聚体及氧化损伤等。其正常表达可维持核苷酸修复酶对损伤的修复功能,异常表达可能参与肿瘤的发生发展过程。我们应用免疫组化法检测局部晚期鼻咽癌患者癌组织中ERCCl表达并研究其与临床病理特征的关系,希望为局部晚期鼻咽癌患者的个体化治疗提供帮助。方法回顾性分析2003年7月至2007年7月在青岛市立医院接受治疗的66例局部晚期鼻咽癌患者,均经病理组织学确诊为低分化鳞癌,其中角化型10例,非角化型56例。男性44例,女性22例,年龄在19至84岁(平均53岁)。根据2002年UICC/AJCC分期如下：T12例,T232例,T320例,T412例；NO2例,N116例,N230例,N318例。Ⅲ期患者37例,Ⅳ期患者29例。采用免疫组化法检测66例局部晚期鼻咽癌组织ERCCl的表达,并以同期鼻咽部粘膜慢性炎活检组织标本50例为对照。结果1. ERCCl在鼻咽癌和鼻咽粘膜慢性炎性组织中的表达：66例鼻咽癌组织中,ERCCl高表达34例(51.52%),低表达32例(48.48%)；鼻咽粘膜慢性炎性组织中高表达35例(70.00%),低表达15例(30%)。ERCCl在鼻咽癌组织中的高表达率明显低于鼻咽粘膜慢性炎性组织(χ2=8.037,P<O.05)。2. ERCCl表达与鼻咽癌临床病理特征的关系：ERCCl高表达组与低表达组在性别,年龄,T分期,N分期,临床分期和治疗方式方面,两组间无统计学显著差异(χ2=0.486、0.670、0.990、0.959、0.641、0.976,均P>0.05)。3. ERCCl表达与病理类型关系：10例角化型中ERCCl高表达9例,56例非角化型中高表达25例,两组间有统计学差异(x2=5.29,P<0.05)。结论1. ERCCl在鼻咽癌组织中的高表达率明显低于鼻咽部粘膜慢性炎组织。提示在鼻咽癌组织中DNA修复功能减弱,使DNA损伤不能及时得到修补,引起肿瘤细胞自发性突变,可能与鼻咽癌的发生发展有关。2. ERCCl在鼻咽癌组织与粘膜慢性炎组织表达有差异,肿瘤组织高表达率低于正常组织,提示放疗时肿瘤组织修复能力低于正常组织,这种修复差异为放射生物学中分次放疗再修复提供了理论依据。3.鼻咽癌组织中ERCCl表达水平下调明显,ERCCl有可能成为预测鼻咽癌预后的生物学指标之一。第二部分ERCCl表达与局部晚期鼻咽癌同步放化疗疗效的关系研究背景和目的鼻咽癌在我国是一种常见的头颈部肿瘤,放射治疗是鼻咽癌的首选治疗方法。在临床工作中我们注意到：尽管鼻咽癌病人临床分期及病理组织学类型一样,而且放疗的剂量和治疗方式完全相同,但鼻咽癌病人的放射治疗效果和副反应却有较显著的差异,其中一重要的原因是因为肿瘤组织对放射线作用的敏感性有所不同。影响肿瘤病人放射敏感性相关的因素是多方面的,除了肿瘤细胞的固有的敏感性,是否乏氧,乏氧细胞所占的比例外,还主要归因于个体间DNA损伤修复能力的不同。切除修复交叉互补基因1(ERCCl)是一个特异性核苷酸内切酶,是核苷酸切除修复系统(NER)的限速酶,主要参与DNA核苷酸切除修复过程,维护了机体组织正常繁育,保持了基因组的稳定。在核苷酸切除修复过程中,对损伤的DNA链予以辨别和切除。有关ERCCl表达与鼻咽癌同步放化疗疗效的关系研究较少,本研究通过免疫组化的方法检测局部晚期鼻咽癌组织中ERCCl的表达,并探讨其表达水平与局部晚期鼻咽癌同步放化疗疗效的关系。方法1.回顾性分析本院2003年7月至2007年7月行同期放化疗的66例局部晚期鼻咽癌患者,均经病理组织学确诊为低分化鳞癌,其中角化型10例,非角化型56例。男性44例,女性22例,年龄在19到84岁(平均53岁)。根据2002年UICC/AJCC分期如下：T12例,T232例,T320例,T412例；NO2例,N116例,N230例,N318例。Ⅲ期患者37例,Ⅳ期患者29例。66例局部晚期鼻咽癌患者中,29例给予常规放射治疗,37例给予调强适形放疗。2.肿瘤病人的治疗2.1调强适形放疗(intensity-modulated radiotherapy,IMRT)(1)体位及固定采用仰卧位,选择合适的头枕(B或C枕),用头颈肩热塑面罩固定,双手置体侧,并将患者姓名、住院号、头枕型号记录在面罩上。(2)CT模拟在CT模拟机上确定扫描中心,并在三维激光灯下,将等中心在皮肤上的投影(一前、两侧)用金属点标记,以便在CT扫描的图像上能够识别。(3)CT扫描直接用增强连续扫描,层厚3mm,扫描范围从头顶至锁骨下3厘米范围,并将获得的影响信息通过网络系统传输到计划系统工作站进行患者信息登记,在工作站进行数据图像重建并确认。(4)勾画靶区及危及器官勾画靶区最好能结合MRI影像资料,以最大限度的减少靶区勾画中的位置误差。(5)剂量处方和要求在放疗计划单上写明治疗方式选择、放疗适应症及并发症处理、靶区处方剂量、危及器官剂量。(6)照射野的设计、计算和优化满足处方剂量的要求并尽量减少子野数、缩短照射时间。(7)治疗计划的验证未经验证的治疗计划不得执行。(8)治疗计划的确认要求两位物理人员签字和主管医师签字认可。(9)治疗及治疗验证第一次治疗要求物理师和主管医生参加摆位,并摄等中心验片与模拟定位CT等中心图像进行比对,正确无误时才开始治疗。治疗的前3次每天摄验证像一次,之后每周一次,确保IMRT治疗误差保持在可接受的范围内。2.2常规放疗(conventional radiation therapy CRT)(1)体位及体位固定采取仰卧位、平架、头部置于合适的枕头,采用三维激光灯摆位,使病人身体的水平面平行于床,身体的矢状面垂直于床面,特别要注意颈部要与体中线在一条直线上,必要时可在模拟机下调整体位直至满足条件。体位固定采用U型热塑面罩固定即可。(2)常规放疗模拟定位①面颈联合野采用两侧水平野等中心照射,透视下确定照射野的前、后、上、下界及射野中心。方法是：首先在透视下将射野中心移至体中线,再将机架转至90度,将等中心移至鼻咽腔的位置,将“井”字线打开至照射野所需的大小。下界一般为舌骨水平或根据淋巴结下界调整,拍摄定位片(GA=90°,HA=0°,等中心不变),拍摄另一侧野的定位片,同样在面罩上标记射野中心,记录该射野深度。最后将机架回归至零度,在面罩上标记射野中心,记录升床高度。②颈部锁骨上野采用源皮距垂直照射技术,其上界与面颈野下界共线,下界沿锁骨下缘走行,两侧界位于肩锁关节内侧缘以避开肩锁关节,将射野中心置于体中心线与1/2野长的交点,拍摄定位片一张(GA=0°,HA=0°),并标记射野中心。摄片的放大系数最好固定,以便于与模室达成默契。2.3所有入组的患者在放疗同时给予顺铂40mg/m2每周同步化疗。放疗结束后给与3-4个周期的全身化疗(顺铂75mg/m2d1+氟尿嘧啶500mg/m2d1～d5,28天一个周期)。2.4放疗结束后通过鼻咽及颈部CT或核磁共振及鼻咽镜检查评价疗效,分析鼻咽癌组织中ERCCl的表达状态与治疗近期疗效、5年无进展生存期(PFS)和5年生存期(OS)的关系。结果1.ERCCl表达与近期疗效的关系：66例局部晚期鼻咽癌患者的临床缓解率(CR+PR)为100%,其中58例病人达完全缓解(87.88%),8例部分缓解(12.12%)。ERCCl高表达中30例CR,4例PR;ERCCl低表达中28例CR,4例PR。两组完全缓解率分别为88.24%与87.5%,两组间无统计学意义(p=0.775,>0.05)。2.调强放疗组与常规放疗组疗效比较：2.1放疗结束后1个月内进行近期疗效评价。肿瘤临床病灶：调强放疗组37例中36例达CR,1例PR,完全缓解率97.30%；常规放疗组29例中22例达CR,7例PR,完全缓解率75.86%,两组完全缓解率比较有统计学意义(P<0.05)。两组临床缓解率(CR+PR)均为100%,无统计学差异(P<0.05)。2.2调强放疗组与常规放疗组副反应比较调强放疗组患者的急性皮肤反应、口干、张口受限、龋齿的症状明显低于常规放疗组。调强放疗组口腔粘膜急性反应、血液毒性与常规放疗组无明显差异。3. ERCC1表达和生存：66例鼻咽癌患者随访30-120个月,平均82个月,无病人失访。随访期间14人复发(8人为局部复发,6人远处转移),34例ERCC1高表达中,有10例患者复发(29.41%),而32例ERCC1表达者有4例患者复发(12.5%),两组局部复发率比较有统计学意义(P=0.041)。4.5年无进展生存期(PFS):ERCC1高表达34(22)64.70%,ERCC1低表达32(22)68.75%,两组5年PFS无统计学意义(p=0.728)。5.5年总生存期(OS)：ERCC1高表达34(20)例58.82%,ERCC1低表达32(27)例84.37%,两组5年OS比较有统计学意义(p=0.022)。6.多因素的分析表明ERCC1表达状态是影响局部晚期同期放化疗鼻咽癌患者5年总体生存期的独立预后因素(p=0.026)。结论1.近期疗效上,ERCC1高表达组与ERCC1低表达组完全缓解率(CR)无差异,临床缓解率(CR+PR)亦无差异。2.调强放疗组完全缓解率高于常规放疗组,但两组临床缓解率无差异。调强放疗组患者的急性皮肤反应、口干、张口受限、龋齿的症状明显低于常规放疗组。3.ERCC1高表达组鼻咽癌患者复发率高于ERCC1低表达组。4.5年无进展生存期ERCC1低表达与ERCC1高表达无差异。5.同期放化疗局部晚期鼻咽癌患者中,ERCC1低表达组患者5年OS优于ERCC1高表达组。6. ERCC1的表达状态可以作为预测局部晚期鼻咽癌患者同步放化疗治疗疗效的分子标记物。