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研究背景多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是上世纪30年代由学者Stein首次提出,伴随着人们生活水平的不断提高和生活方式转变,近年来已经成为常见的妇科内分泌复杂的紊乱性疾病,呈现复杂多因性,其发病机制尚未明确。PCOS在临床表现上可有月经紊乱,高雄激素血症或表现和卵巢多囊样改变,常伴有不同程度的糖脂代谢异常,胰岛素抵抗和高雄激素血症被认为是其发病机理中的始动及核心因素[1]。PCOS在育龄妇女中的患病率约为7-10%,在不孕人群中约占40-60%[2],是目前导致不孕症的原因之一。即使PCOS患者成功怀孕,随着妊娠的进展,PCOS孕妇较正常孕妇更易出现糖耐量异常,更易发展为妊娠期糖尿病及出现不良妊娠结局。另外近年来的研究表明,PCOS妇女有更高的糖尿病、代谢综合征、心血管疾病的发病风险[3]。血糖监测是糖尿病治疗的手段之一,而传统的静脉血及指尖微量血糖仪检测的血糖仅能反映瞬间的点血糖值,而且变异性大,并不能探查到机体血糖漂移波动,亦不能发现隐匿的低血糖或者高血糖。动态血糖监测系统(continues glucose monitoring system,CGMS)是近年血糖监测手段的重大进步,可反映24小时血糖变化趋势,每10s可从探头获取1次电信号,每5分钟可以将信号平均值进行储存,全天共可记录最多288个血糖值,可以连续监测72小时患者血糖水平,其优势在于能发现自我血糖监测不易探测到的高血糖与低血糖,可帮助医护人员全面了解及分析血糖波动变化的趋势、幅度、频率、时间等,现广泛应用在糖尿病患者当中,另外在胰岛素瘤、慢性肾脏疾病、心血管疾病[4]及PCOS[5,6]等疾病中也有一定的应用,但对于不同糖代谢及不同表型的PCOS妇女血糖变化及波动规律的研究鲜有发表。本研究采用CGMS对PCOS妇女进行动态血糖监测,旨在观察不同糖代谢状况下PCOS患者血糖波动及变化特征及规律,及观察在相同糖代谢状态下,比较不同代谢指标对血糖波动的影响及PCOS不同表型的血糖波动特点。研究目的通过葡萄糖耐量试验(Oral Glucose Tolerance Test,OGTT)将PCOS患者分成不同糖代谢状态,利用CGMS进行血糖水平的监测,旨在观察不同糖代谢状况下PCOS患者血糖波动及变化特征及规律,及观察在相同糖代谢状态下,比较不同代谢指标对血糖波动的影响及PCOS不同表型的血糖波动特点。研究对象及方法本研究共收集了87例PCOS患者,入院第二天行OGTT试验,根据结果分为糖耐量正常(Normal Glucose Tolerance,NGT)组、混合型糖耐量受损(Complex Glucose Impair,CGI)组及糖尿病(Diabetes Mellitus,DM)组,比较3组患者之间体重指数(Body Mass Index,BMI)、胰岛素抵抗(Insulin Resistance,IR)、糖负荷后胰岛素早时相分泌(△I30/△G30)、性激素等内分泌代谢指标水平,并进行CGMS,比较组间连续48h的平均血糖(Mean Blood Glucose,MBG)、标准差(Standard Deviation Of Blood Glucose,SDBG)及最大血糖波动幅度(Large Amplitude Of Glycemic Excursions,LAGE)、平均血糖波动幅度(Mean Amplitude Glycemic Excursions,MAGE)、日间血糖平均绝对差(Mean Of Daily Difference,MODD)及血糖变异系数(Coefficient Variation,CV),分析不同糖调节状态的PCOS患者动态血糖波动的特点及特征。观察相同糖代谢状况下,比较不同代谢指标对血糖波动的影响;不同的PCOS表型,比较组间血糖波动指标差异。研究结果1.总体情况:87例PCOS患者中,39例患者为NGT,占总体44.83%;31例患者为CGI,占总体35.60%,其中包括IFG+IGT患者4例及IGT患者27例;17例患者确诊为DM,占总体19.50%,总体患者肥胖发生率31.03%(27/87)。2.不同糖代谢状态组间代谢指标比较:DM组及CGI组BMI水平均高于NGT组(分别为P<0.01、P<0.05);DM组Hb A1c显著高于NGT组(P<0.01),CGI组与NGT组、DM组组间无差异;DM组的促黄体激素(Luteinizing Hormone,LH)水平低于NGT组(P<0.05);卵泡刺激素(Follicle Stimulating Hormone,FSH)、硫酸去氢表雄酮(Dehydroepiandrosterone Sulfate,DHEAS)三组组间无差异;性激素结合球蛋白(Sex Hormone Binding Globulin,SHBG)水平DM组均低于NGT组及CGI组(均为P<0.05);三组血浆总睾酮(Total Testosterone,TT)及游离睾酮指数(Free Androgen Index,FAI)水平组间均无差异;糖负荷后早期相胰岛素分泌(△I30/△G30):DM组相比于NGT组及CGI组均明显下降(均为P<0.01);稳态模型分析法基础胰岛素分泌(Homeostasis Model Assessment-β,HOMA-β):三组组间无统计学差异;稳态模型胰岛素抵抗指数(Homeostasis Model Assessment Of Insulin Resistance,HOMA-IR)水平:DM组及CGI组显著高于NGT组(P<0.01)。3.不同糖代谢状态下血糖波动比较:血糖波动异常发生率:NGT组:38.46%(15/39),CGI组:54.84%(17/31),DM组:82.35%(14/17),DM组血糖波动异常率明显高于NGT组(P<0.01),CGI组血糖波动异常率与其余两组比较,无统计学差异;NGT组出现1项异常波动血糖指标的发生率高于DM组(P<0.05);而NGT组出现3项异常波动血糖指标的发生率低于DM组(P<0.05),CGI组各种动态血糖波动异常发生率与其余两组组间均未见统计学差异。4.不同糖代谢状态下血糖波动比较:DM组的MBG水平显著高于NGT组(P<0.01),高于CGI组(P<0.05);MBG水平NGT组与CGI组组间未见统计学差异;DM组的LAGE、MODD水平明显高于NGT组(P<0.01);SDBG、MAGE水平DM组高于NGT组(P<0.05);SDBG、LAGE、MAGE、MODD水平,CGI组与NGT组及DM组组间无统计学差异;CV三组间均未见统计学差异。5.不同糖代谢状态下相关性分析结果显示,在不同糖代谢状态下,SDBG、MAGE、MODD及CV均与Hb A1c无相关性,SDBG与MAGE、MODD均存在显著正相关,CGI组MBG与△I30/△G30存在负相关(r=-0.37,P<0.05),DM组SDBG与BMI存在正相关(r=0.49,P<0.05)。6.相同糖代谢状况下,NGT组-血糖波动异常亚组当中的SDBG、MAGE均较NGT组-血糖波动正常亚组升高(P<0.05);CGI组-血糖波动异常亚组当中的MBG、SDBG、MAGE均较CGI组-血糖波动正常亚组升高(P<0.01),CGI组BMI水平CGI组-血糖波动异常亚组高于正常亚组(P<0.05),而△I30/△G30水平CGI组-血糖波动异常亚组明显低于正常亚组(P<0.05);DM组-血糖波动异常亚组MBG及BMI较DM组-血糖波动正常亚组升高(P<0.05及<0.01)。以FAI(≥5或<5)、有无PCO分组,各自比较三组亚组组间,各项血糖波动指标及HOMA-IR等均无统计学差异。研究结论1.PCOS患者糖尿病患病率和超重/肥胖率远高于我国成人糖尿病患病率及超重/肥胖率,应重视,特别是超重/肥胖PCOS患者糖尿病、甚至糖尿病前期的筛查。2.PCOS患者在不同糖代谢状态下,BMI不断增加,早时相胰岛素功能逐渐减少,胰岛素抵抗加重,SHBG水平下降。3.糖代谢状态的不断恶化,血糖波动异常发生率增加,由日内单一的血糖波动指标异常,逐渐表现为多个血糖波动指标异常,甚至日间血糖指标异常。4.与常规使用的OGTT试验相比,CGMS能作为识别可能存在代谢紊乱风险个体的有益补充。评估PCOS患者的动态血糖波动指标,除了需观察MAGE及MODD外,可推荐使用更简易的SDBG进行评估。5.相同糖代谢状态下,比较不同代谢指标对血糖波动的影响,发现CGI状态下血糖波动异常组较血糖波动正常组早时相胰岛功能明显下降,BMI明显增加;而DM状态下血糖波动异常组较血糖波动正常组BMI明显增加,未观察到高雄激素血症及卵巢多囊样改变能直接影响血糖波动。