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第一部分 采用模拟早期康复方案比较锁扣阻挡改良Krackow和其他三种缝合技术修复跟腱断裂的生物力学研究目的:采用模拟早期康复方案比较锁扣阻挡改良Krackow(Locking Block Modified Krackow,LBMK)与 Giftbox、Kessler、PARS(percutaneous Achilles repair system)缝合技术修复跟腱断裂的生物力学强度。方法:40个新鲜牛跟腱标本,给予随机分配成LBMK组、Giftbox组、Kessler组和PARS组,每组10个标本:LBMK组和Giftbox组采用LBMK和Giftbox作为主体缝合装置,再加用一股横穿线作为次要缝合装置;Kessler组采用3个Kessler缝合;PARS采用2股横穿线和一股带锁扣的组合。每个标本都经过2个阶段的循环加载方案,20～100N和20～190N各500个周期,然后测量每个阶段的断端间隙。最后以25mm/s的速率拉伸至失效,测量最大失效载荷,并计算刚度。结果:在第一阶段20～100N的500次循环负荷后,LBMK组的断端间隙最小(0.76±0.44mm),与 Giftbox 组(0.86±0.47mm)相比差异没有统计学意义(p>0.05),但明显低于与Kessler组和PARS组(p<0.05),所有标本的的断端间隙均小于5mm:前10个周期的拉长占到了整个第一阶段拉长的50%以上。在第二个阶段20～190N的500次循环负荷后,LBMK组的断端间隙平均为3.68±1.08mm,Giftbox断端间隙为4.07±1.28mm(p>0.05),但明显低于与Kessler组和PARS组,差异具有统计学意义(p<0.05)。LBMK组有2例断端间隙超过5mm,Giftbox组有3例,Kessler组有8例,PARS组全部超过5mm,其余断端间隙均在2-5mm范围内。在25mm/s的速度拉伸下,LBMK最大失败负荷明显高于其他三组(p<0.05),LBMK组的刚度高于Kessler 组和 PARS 组(p<0.05),与 Giftbox 相比没有差异(p>0.05)。结论:LBMK缝合法的生物力学强度明显高于Giftbox、Kessler和PARS,但4种缝合法均能够满足跟腱断裂术后的早期踝关节活动。其中LBMK和Giftbox的缝合技术可以允许术后即刻全负重。第二部分 双微创切口行锁扣阻挡改良Krackow和开放行Giftbox修复跟腱断裂结合早期康复的前瞻性研究背景 采用前瞻性对比研究探讨微创行锁扣阻挡改良Krackow(Minimally Invasive-Locking Block Modified Krackow,MI-LBMK)和开放行 Giftbox(Open-Giftbox,Open-GB)修复跟腱断裂结合早期康复的临床疗效方法 2015年3月-2018年01月,38例符合入组标准,22例行MI-LBMK修复,16例行Open-GB修复。MI-LBMK组采用2个2～3cm微创切口,行LBMK缝合。Open-GB组采用后内侧8～10cm左右手术切口行Giftbox缝合。两组均给予加用一股横穿线加固缝合。术后采用早期康复方案,减少固定时间。采用手术并发症、MRI图像显示的断端间隙和跟腱横截面积(CSA)、跟腱休息角(ATRA)、提踵能力、踝关节活动范围(ROM)、小腿周径、跟腱断裂总评分(ATRS)和美国骨科-足踝外科学会评分(AOFAS)对两组进行比较。结果 MI-LBMK组并发症发生率为9.1%,Open-GB组并发症为25%,均无再断裂。两组在术后6周MRI矢状位T2相跟腱间隙分别为1.32±1.01mm和1.02±0.66(p>0.05),术后3月MRI检查显示两组跟腱连续性均完好,未见明显间隙。术后3月MI-LBMK组跟腱横截面比Open-GB组要高(p<0.05)。两组的相对跟腱休息角在术后每个随访时间段对比均没有统计学差异(p>0.05),在术后3月时,跟腱休息角最高,术后12月仍未降至正常。两组单足提踵次数比、提踵高度比、小腿周径、ATRS评分对比无明显统计学差异,MI-LBMK的踝关节背伸活动度在术后3月较Open-GB更高(p<0.05),但在术后6月和12月没有差异。在术后前6月内,MI-LBMK得到AOFAS评分明显高于Open-GB,但术后12月两组基本都接近正常,而ATRS评分仍未达到正常。结论1.MI-LBMK和Open-GB都是修复跟腱断裂安全有效的方法,但MI-LBMK具有更低的手术切口的并发症发生率。2.MI-LBMK修复术后的跟腱断端间隙较小,并不会影响跟腱的愈合。3.术后的ATRA与跟腱的跖屈功能存在相关性。4.MI-LBMK修复对患者术后6月内的日常生活影响较小,但术后12月时两组AOFAS评分基本趋于一致。第三部分 内镜辅助下行锁扣阻挡改良Krackow结合V-Y推进或肌腱转位治疗陈旧性跟腱断裂目的探讨内镜辅助下行锁扣阻挡改良Krackow结合V-Y推进或肌腱转位治疗陈旧性跟腱断裂的临床疗效。方法2016年07月至2018年05月收治8例陈旧性跟腱断裂患者,全部为男性。其中羽毛球损伤4例,篮球3例,徒步摔伤1例;受伤至手术9.1w(4～30w),采用MRI测量断端间隙为4.2±0.7cm(3.0～5.6cm)。在跟腱断端的远近端取2个内镜入路,行内镜下清理断端瘢痕组织及机化的血肿,在距离断端2.5cm处各做2个纵行纵行切口,彻底松解腓肠肌比目鱼肌复合体,行锁扣阻挡改良Krackow缝合(LBMK),然后采用V-Y推进或FHL转位加固,术后采用早期康复方案进行康复。结果8例患者中6例行V-Y推进,1例单独行FHL转位,1例行V-Y推进结合FHL转位。所有患者门诊随访至术后9～13个月(平均11.2月)。切口均Ⅰ期愈合,术后3月行MRI检查提示跟腱连续性均完好,未见明显间隙。末次随访时相对跟腱休息角-5.51±0.36°,患侧提踵高度比为0.82±0.05,仍恢复到健侧水平。提踵次数比为0.96±0.04,接近健侧水平。AOFAS踝与后足评分由术前55.6±7.95恢复到93.13±3.04分,ATRS评分为89.50±2.62,与术前相比明显改善,差异存在统计学意义(p<0.00)。结论内镜辅助下行锁扣阻挡改良Krackow结合V-Y推进或肌腱转位治疗陈旧性跟腱断裂具有微创,并发症少,恢复快的优点,但需要有关节镜技术的支持。