论文部分内容阅读
目的:观察比较经阿德福韦酯、恩替卡韦、拉米夫定、替比夫定单药及联合用药抗病毒药物治疗前后肾功能(尿素氮、肌酐、胱抑素C、肾小球滤过率及尿白蛋白)的变化,建立科学的肾功能评价指标。分析比较抗病毒药物之间的疗效,NAs单药及联合抗病毒治疗的安全性及肾功能的改善情况。了解慢性乙型肝炎合并肾损害常见的病理类型。方法:采用回顾性分析方法。共收录186例患者,对于慢性乙型肝炎、肝炎肝硬化、肝衰竭的诊断符合我国慢性乙型肝炎的防治指南。根据慢性乙型肝炎抗病毒治疗药物的不同分为6个治疗小组,分别是阿德福韦酯治疗组6例,恩替卡韦治疗组45例,拉米夫定治疗组51例,替比夫定治疗组34例,联合治疗组26例。此外,未抗病毒治疗组24例。抗病毒治疗的时间均是2年(根据门诊住院随访2014年1月-2016年1月)。抗病毒治疗组中有12例患者进行了肾活检穿刺。另外在我院(2014年3月-2016年3月)体检中心随机抽取健康人51例作为对照组。根据收集患者的基本资料(包括姓名、性别、年龄、住院号、住院时间、主诉、既往史、个人史、家族史)、实验室检查(包括输血前常规、HBVDNA、白蛋白、总胆红素、直接胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆碱酯酶、GGT、尿素、肌酐、胱抑素、尿白蛋白等)、CT或多普勒彩超检查、肾活检病理结果。采用方差分析及卡方检验分析各组运用抗病毒治疗后患者肾功能的恢复情况。比较治疗前后抗病毒药物对患者肾功能的影响。及经B超引导下行肾穿刺活检后的病理特点。结果:数据显示,各组的性别(X~2=15.73,P>0.05)、年龄(F=0.927,P>0.05)差异无统计学意义。慢乙肝轻度组、中度组、重度组、乙肝肝硬化代偿组、乙肝肝硬化失代偿组、肝衰组组的ALB平均值分别是33.31±7.37g/L,34.78±8.83g/L,33.07±6.36g/L,34.50±7.49g/L,34.16±5.79g/L,35.25±8.45g/L,均低于对照组的ALB45.79±7.30g/L。经过单因素方差分析进行两两比较后发现各个组之间的ALB平均值差异有统计学意义(F=13.30 P<0.05)。另外,A组、B组、C组、D组、E组、F组的TIBL、DIBL、ALT、AST、GGT、ALP的平均值较G组的高,各组之间TBIL(F=5.41 P<0.05)、DIBL(F=4.94 P<0.05)、ALT(F=4.09P<0.05)、AST(F=3.32 P<0.05)、GGT(F=3.33 P<0.05)、ALP(F=5.09 P<0.05)差异有统计学意义。慢乙肝轻度组、中度组、重度组、乙肝肝硬化代偿组、乙肝肝硬化失代偿组、肝衰竭组的eGFR的平均值分别值是68.05±53.53ml/(min·1.73m~2),95.58±54.03ml/(min·1.73m~2),66.12±37.53ml/(min·1.73m~2),68.24±49.51ml/(min·1.73m~2),65.47±33.69ml/(min·1.73m~2),64.21±44.98ml/(min·1.73m~2),均低于对照组eGFR的平均值138.02±44.49(ml/min·1.73m~2)mmol/L。各组之间的eGFR平均值差异有统计学意义(F=15.4P<0.05)。A组、B组、C组、D组、E组、F组的BUN、SCr、UA、CYS-C平均值较G组BUN、SCr、UA、CYS-C的平均值高,各组之间的BUN(F=7.14 P<0.05)、SCr(F=10.27 P<0.05)、UA(F=17.11 P<0.05)、CYS-C(F=11.82 P<0.05)差异有统计学意义。各疾病组的尿白蛋白总阳性率是25.3%,其中慢乙肝轻度组、中度组、重度组、乙肝肝硬化代偿组、乙肝肝硬化失代偿组、肝衰组的尿白蛋白阳性率分别是28.6%、22.2%、10.7%、22.0%、44.4%、81.8%。各组尿白蛋白之间差异有统计学意义(X~2=65.1,P<0.05)。患者在抗病毒治疗前阿德福韦酯组、恩替卡韦组、拉米夫定组、替比夫定组、联合用药组的BUN、Cr、UA、CYS-C的平均值较对照组的BUN、Cr、UA、CYS-C高,根据方差分析两两比较治疗前各组之间的平均值差异有统计学意义(P<0.05)。患者经抗病毒治疗后,T1-T6组的BUN、Cr、UA、CYS-C较抗病毒治疗前降低,但仍高于T7组的各个均值,根据方差分析两两比较治疗前各组之间的平均值差异有统计学意义(P<0.05)。抗病毒治疗前,阿德福韦酯组、恩替卡韦组、拉米夫定组、替比夫定组、联合用药组、未抗病毒治疗组的eGFR分别是102.39±65.14ml/(min·1.73m~2),91.78±54.9ml/(min·1.73m~2),72.98±47.94ml/(min·1.73m~2),63.27±36.58m L/(min·1.73m~2),58.13±30.32ml/(min·1.73m~2),64.31±44.37ml/(min·1.73m~2),均低于正常对照组的eGFR138.02±44.49ml/(min·1.73m~2),各组之间的eGFR差异有统计学意义(P<0.05)。抗病毒治疗后,阿德福韦酯组、恩替卡韦组、拉米夫定组、替比夫定组、联合用药组、未抗病毒治疗组的eGFR分别是107.54±23.12ml/(min·1.73m~2),121.16±35.9ml/(min·1.73m~2),112.43±39.43ml/(min·1.73m~2),113.19±31.52ml/(min·1.73m~2),120.98±33.5ml/(min·1.73m~2),102.19±43.06ml/(min·1.73m~2),仍低于正常对照组的eGFR131.27±43.21ml/(min·1.73m~2),但较治疗前的eGFR升高,各组之间的eGFR差异有统计学意义(P<0.05)。在抗病毒治疗前[eGFR<90m L/min·1.73m~2)]的总体发生率为54.9%,BUN、Cr CYS-C高于正常上限值的总体发生率分别为:42.6%、43%、66.7%.尿蛋白阳性率总体为25.7%,各个治疗组之间肾功能指标差异有统计学意义(P<0.05),其中,CYS-C显著高于肾功能的其他指标,说明在肾功能损害的早期,CYS-C较为敏感,其次是eGFR、Cr、BUN及尿白蛋白。抗病毒治疗后BUN、Cr、CYS-C、eGFR及尿白蛋白总体发生率下降,各治疗组之间的肾功能指标差异有统计学意义(P<0.05)。未进行T1、T2、T3、T4、T5、T6抗病毒治疗前各组的尿蛋白阳性率分别是33.3%,22.2%,39.2%,26.5%,38.5%,26.7%。予以T1、T2、T3、T4、T5、T6抗病毒治疗后,各组的阳性率分别是88.3%,4.4%,17.6%,5.9%,11.5%,29.2%。T1-T6各组尿蛋白的阳性率均高于T7组的尿蛋白阳性率。在抗病毒治疗的患者中有12例患者在B超引导下行肾脏穿刺病理活检,其中9例是膜性肾病(图a图b),其余3例(图c图d)是轻度系膜增生性肾小球肾炎,在12例行肾穿的患者中有男性7例,女性5例,平均年龄为52.25±12.69岁。分别予以恩替卡韦、拉米夫定、替比夫定、联合抗病毒治疗,各组之间的年龄(F=1.6 P>0.05)、性别(X~2=3.77,P>0.05)差异无统计学意义。结论:抗病毒治疗之前,通过对比慢性乙型肝炎轻度、中度、重度,乙肝肝硬化代偿期、失代偿期及肝衰竭组与对照组之间的肝肾功能,发现各个疾病组肾功能(BUN Cr CYS-C eGFR)受损。胱抑素C可作为早期肾功能损害的监测指标,对于临床的治疗及诊断有指导意义。联合抗病毒治疗较单药抗病毒治疗的疗效更好,尤其在改善肾小球滤过率方面。恩替卡韦抗病毒治疗能改善肾功能。有HBV感染的肾功能损害患者的病理类型大部分是膜性肾小球病变(75%),小部分是系膜增生性肾小球病变(25%)。