研究背景原发性肝癌(primary liver cancer,PLC,简称肝癌)是临床上最常见的恶性肿瘤之一,是全球第五大常见恶性肿瘤,大多数患者临床就诊时已属中晚期,占与肿瘤有关的死因的第2位,五年生存率仅为9%。自1990年以来,我国每年几乎有60-100万人死于肝癌。其早期症状隐匿,且多伴有病毒性肝炎或酒精性肝硬化等基础疾病,外科手术以及肝移植可能是目前能治愈的唯一手段。然而,临床上患者因病灶较大较多且有肝内外转移,或由于肝功能较差,残留肝储备组织太少,仅有(11.9%-30.1%)的患者适合外科手术。文献报道肝癌切除术后2年复发率为35-50%,5年复发率可高达61.8%,即使小肝癌术后复发率亦达40%左右,故目前临床上多采用非手术治疗中晚期肝细胞癌。AFP与影像学检查是目前介入疗效的评价指标,但对于AFP阴性或肝内微小病灶的病例,缺少有效的监测指标。目前公认TACE是治疗不可手术中晚期肝癌的首选方法,我国应用介入治疗的患者比例占到总肝癌患者人数的61.9%。肝动脉化疗栓塞(TACE)可将高浓度化疗药物运送至肝癌部位,能有效延缓肝癌进展及血管侵袭,缓解患者病情,同时减少全身暴露,有利于延长病人存活时间,已成为肝癌最主要的非根治性治疗方式。然而反复多次TACE加重了肝损伤,研究显示TACE通常并不能使癌组织完全坏死,反而会导致局部组织缺血缺氧,进一步诱发肝癌组织缺氧诱导因子(HIF)及血管内皮生长因子(VEGF)等表达,引起代偿性侧支循环形成,增加肝癌复发或转移的可能性。此外,TACE治疗过程中会诱发肝癌组织及周围正常肝组织缺氧,VEGF表达上调,进而引发残存癌组织生长、转移或者新瘤灶形成,因此阻断VEGF的表达可能是优化TACE提高疗效的有效手段。血管内皮细胞生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)是一种广泛存在于真核生物中的分泌糖蛋白,是调节肿瘤血管生成及肿瘤生长、复发转移及侵犯最为关键的因素,也被认为是体内最强的一种血管生成促进因子。近年来研究显示VEGF与肿瘤的发生发展关系紧密,在多种肿瘤中表达活跃,然而在肝癌中普遍显著性升高,VEGF的高表达与肝癌患者总生存率及无瘤生存率降低明显相关。国内外已有文献证实原发性肝癌TACE术后导致的缺氧可能是诱发肿瘤新生血管生成的中心环节。肝癌TACE术后,血清中VEGF水平的变化可在一定程度上反映肿瘤缺氧的情况,间接反映出肿瘤血管新生及转移、复发的倾向。本研究运用双抗体夹心酶联免疫吸附法(ELISA)检测早中期肝癌患者血清中VEGF的表达差异,探讨血管内皮生长因子的表达与疗效之间的关系。目的通过观察血清VEGF的变化,研究原发性肝癌(primary hepatic carcinoma, PHC)首次介入治疗(TACE)前后血清血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)水平变化的影响因素及VEGF与临床指标的相关性,并观察其与肿瘤栓塞后疗效之间的关系,探讨其作为介入疗效判定指标的可行性。材料与方法选取我院2015年6月至2016年1月收住院治疗的早中期肝癌患者56例,56例病人均经过造影、血清学、影像学或病理检查确诊。其中男44例,女12例,年龄33-77岁,中位年龄53岁,属巴塞罗那肝癌临床分期(Barcelona Clinic Liver Cancer,BCLC)A期15例,B期41例。56例肝癌病人均行首次TACE治疗。入组标准：(1)首次治疗,无外科切除病史,无其他治疗手段,无肝外转移,无门脉及肝静脉癌栓,无淋巴结转移,影像学检查符合肝癌诊断,AFP持续升高大于400,或病理活检证实为原发性肝癌：(2)KPS评分≥90分；(3)肝功能Child-Pugh评分为A级、B级或C级治疗后转为B级；(4)无腹水；(5)肌酐≤1.5mg/dl;(6)预计生存期在3个月以上。排除标准：(1)KPS评分<90分；(2)严重的肝肾功能不全；(3)患有其它恶性肿瘤、且未得到有效控制；(4)有败血症的临床症状和体征；(5)有影响患者自诉能力的脑转移、严重脑疾病或精神疾病；(6)妊娠或哺乳期妇女；(7)4周内参加过其他临床试验者；(8)血小板<50×109/L,或WBC<3×109/L。剔除标准(1)患者主动要求退出而未能按规定完成抽血计划者；(2)介入治疗后2周内死于肝功能衰竭者；(3)失访者。采集TACE患者术前1d、术后1d、术后3d及术后4-6w清晨空腹外周静脉血4-5ml。常温静置1-2h,4℃3500r/min离心15min,取上层血清移至1.5ml去酶EP管,-80℃保存。采用酶联免疫吸附法(ELISA),用人VEGF检测试剂盒(德国IBM公司)检测肝癌患者血清VEGF浓度。严格按照试剂盒操作说明书进行,最后用Bio-Rad3550-UA型酶标仪在波长450nm条件下读取OD值。所有样品及标准品均采用双孔检测。样品VEGF浓度从VEGF标准曲线查得。收集术前1w内及术后4-6w肝脏增强CT影像学表现。分析血清VEGF水平变化与肝生化、甲胎蛋白和疗效的关系。采用SPSS19.0统计软件进行统计分析,计量资料均以均数±标准差(x±s)表示,计量资料均用t检验,计数资料用χ2检验,参数采用spearman法计算相关系数,所有检验采取双侧检验,P<0.05为差异有统计学意义。结果1.介入治疗前、后血清VEGF浓度的比较：TACE术后血清VEGF水平有较明显的动态变化,术前1d、术后1d、术后3d及术后4-6wVEGF水平分别为(278.59±72.39)pg/ml、(544.04±55.00)pg/ml、(401.52±47.11)pg/ml、 (278.48±76.32)pg/ml,水平变化呈现先增加后下降的趋势。TACE术后1、3d与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)；术后4-6w与术前比较差异无统计学意义(t=0.008,P=0.994)2.依照改良的实体瘤疗效评价标准56例患者中完全缓解3例(5.4%),部分缓解41例(73.21%),稳定7例(12.5%),进展5例(8.93%),将完全缓解与部分缓解定义为有效,有效为44例(有效组),有效率为78.57%(44/56)；将稳定与进展定为无效,无效例数为12例(无效组)。有效组与无效组患者血清VEGF浓度分别为(260.31±70.22)、(345.08± 60.72)pg/ml,两组比较差异有统计学意义(t=3.805,P<0.001)。3.介入治疗前VEGF水平与病灶特征及生化指标的关系：AFP<8.2ng/ml的患者5例,VEGF水平为279.80±33.42pg/ml,AFP≥8.2ng/ml的患者VEGF51例,水平为295.05±70.00pg/ml,差异无统计学意义(t=0.479,p=0.634)；有包膜的患者13例,VEGF水平为292.61±46.70pg/ml,无包膜的患者43例,血清VEGF水平为294.04±74.57pg/ml,差异无统计学意义(t=0.083,p=0.934)；合并肝动脉-门静脉分流的患者7例,VEGF水平为349.28±57.24pg/ml,无肝动脉-门静脉分流的患者49例,VEGF水平为275.38±67.85 pg/ml,差异有统计学意义(t=-2.74,p=0.008)；血小板值<150,000/u1的患者22例,VEGF水平为245.04±67.52pg/ml,>150,000/ul的患者VEGF34例,水平为300.29±67.79 pg/ml,差异有统计学意义(t=2.983,p=0.004)。4血清VEGF与血小板计数具有相关性(r=0.460,p<0.001)。5.肝癌组患者术前1d、术后3d及术后4-6w肝功能指标比较,可以看出TACE术后3d时Child-Pugh评分、AST、ALT、TBIL、PT较术前显著升高(P均<0.05),ALB较术前明显下降(P<0.05),4-6w后各项指标均恢复术前水平。随访至2016年2月1日,56例患者失访1例(1.8%),其中2例已死亡,1例食管胃底静脉曲张破裂大出血,1例死于肝衰并全身多器官功能衰竭。结论1.介入治疗前、后血清VEGF浓度水平变化呈现先增加后下降的趋势,术后第1d浓度达到最高值,术后第1d,第3dVEGF与术前比较差异有统计学意义,术后4-6wVEGF与术前比较差异无统计学意义。2.术前血清VEGF水平与血小板、肝动脉-门静脉分流有关。3.VEGF与原发性肝癌的预后有一定关系,预后不良者血清VEGF浓度高,是一项独立于AFP的,早期、敏感、有效的TACE术后疗效评价指标。