【目的】口服化疗是近年来乳腺癌治疗的新趋势,也是国际乳腺癌照护领域研究的新热点。口服化疗多在院外居家进行,缺少临床医生和护士的有效监督,治疗的安全性和疗效均存在一定风险,对居家支持性照护提出了需求和挑战。本研究的总目标是构建乳腺癌口服化疗居家支持性照顾方案并验证其临床效果。具体研究目的包括:1)描述和探索乳腺癌患者口服化疗居家照护性需求体验的全貌和纵向发展规律;2)构建乳腺癌患者口服化疗居家支持性照护方案;3)验证乳腺癌患者口服化疗居家支持性照护方案的有效性,以期帮助乳腺癌患者提高居家口服化疗的服药依从性、提升希望水平、降低疾病不确定性,最终改善其生活质量。【方法】本课题采用混合研究设计,通过质性研究了解乳腺癌患者口服化疗居家照护的需求全貌及需求发生的纵向阶段性特征;通过专家咨询法构建乳腺癌患者口服化疗居家支持性照护的干预方案;通过随机对照分组实验研究验证干预方案的有效性;具体如下:1、需求体验的质性研究本阶段关注患者、照顾者、医生及护士等4类利益相关人群对于乳腺癌口服化疗居家照护需求的不同感知,力求呈现事物的全貌。于2013.12.01-2014.06.30间选取上海市某三级甲等医院乳腺科符合纳入标准的口服化疗乳腺癌患者、照护者、癌症医生、癌症专科护士共21名作为研究对象,选择现象学研究方法探讨不同人群感知的以口服化疗乳腺癌患者为中心的需求体验,以获得乳腺癌患者口服化疗阶段的需求全貌,并使用主题分析法,对现象学研究的资料进行分析,得出患者的需求类别和各级主题。2、需求发生的纵向研究本阶段关注患者在不同治疗时间的体验特质,力求呈现需求动态发展变化的阶段性特征,于2014.07.01-2014.8.30间选择上海市、北京市两家三级甲等医院乳腺科符合纳入标准的5名口服化疗乳腺癌患者采用化疗日记进行纵向追踪,使用内容分析法对患者的口服化疗日记进行资料分析,得出需求类别以及各级需求主题的发生规律。3、干预方案的构建基于上述质性研究的分析结果,提出了关于口服化疗乳腺癌患者的需求类别、亚主题及干预指标,确立了乳腺癌口服化疗居家支持性照护方案干预内容的初步模块;选取11名专家通过Delphi专家咨询法对该方案内容进行了认证和修订;通过文献研究法,检索了11篇干预性文献,并应用“内容分析法”确立本研究的照护方案(干预设计、干预方式、干预者、干预剂量、干预内容、评价指标及评价时间)及标准化干预剂量(干预成分、数量、频次和周期),构建了最终版的基于移动医疗的乳腺癌口服化疗居家支持性照护方案。4、干预方案的实施于2014.11.18-2015.08.30间选取入住上海市、北京市、唐山市三家三甲医院符合纳入标准的口服化疗乳腺癌患者91名,采用随机对照试验(Randomized Control Trial,RCT)的研究方法,将研究对象分为干预组(43例)和对照组(48例)。干预组中,3例患者因身体状况中途停止治疗,对照组1例患者的问卷无效。最终,干预组40例患者按照前期研究确立的标准化干预剂量接受居家口服支持性照护方案,对照组47例患者接受一般的常规护理宣教。干预时间为两个化疗周期(6周),干预结束后评价两组患者服药依从性、焦虑抑郁水平、希望水平、疾病不确定感和生活质量等方面的差异。【结果】1、需求体验的质性研究结果横断面质性研究结果析出乳腺癌患者口服化疗阶段的需求体验以及照护者、医生和护士以患者为中心的需求分析共析出5个类别,21个主题,依次为:(1)信息需求(治疗信息、药物信息、疾病预后信息、饮食信息、运动和休息信息、性信息和生育信息)、(2)安全的需求(提升依从性的需求和症状管理的需求)、(3)情感需求(爱情需求、亲情需求、友情需求、专业支持需求和爱与奉献的需求)、(4)社会需求(工作的需求、社会活动的需求、病友互动的需求、经济支持的需求)和(5)精神需求(提升希望的需求、内心平静的需求和自我实现的需求)。2、需求发生的纵向研究结果纵向的质性研究得出需求强度结果如下:在第一、二个口服化疗周期(6周,42天)里,患者化疗日记中记录的关于类别指标信息需求出现的频次为559次(32.94%)、安全需求出现的频次为304次(17.9%)、情感需求出现的频次为250次(14.73%)、社会需求出现的频次为299次(17.62%)、精神需求出现的频次为285次(16.79%)。并以各级干预主题的需求强度为依据,形成需求导向的移动干预方案内容的具体干预时间节点。3、干预方案构建结果本课题构建的乳腺癌口服化疗居家支持性照护方案为需求导向的移动医疗干预方案:(1)干预设计:随机对照试验;(2)干预方式:短信息支持;(3)干预实施者:研究者本人;(4)干预剂量:每天1-3次,持续第1-2个化疗周期(6周);(5)干预内容:满足患者生理、信息、安全、社会、情感和灵性照护等多个领域的照护需求;(6)评价指标:服药依从性、焦虑抑郁量、希望水平量、疾病不确定感和生活质量量表;(7)评价时间:本研究在干预前、干预后的24小时内使用信效度良好的成熟量表进行测量。4、干预方案实施和评价结果(1)干预后干预组服药依从性优于对照组,差异有统计学意义(P﹤0.05);(2)干预后干预组焦虑抑郁总分、抑郁总分较对照组降低,差异有统计学意义(P﹤0.05);(3)干预后干预组希望水平总分、对现实和未来的积极态度评分、与他人保持亲密关系评分较对照组升高,差异有统计学意义(P﹤0.05);(4)干预后干预组疾病不确定感总分、复杂性因素评分较对照组降低,差异有统计学意义(P﹤0.05);(5)干预后干预组生命活力、社会功能、情感职能、精神健康的评分较对照组升高,差异有统计学意义(P﹤0.05)。【结论】在中国,口服化疗的乳腺癌患者日益增多,探讨如何构建乳腺癌口服化疗居家支持性照护方案对于帮助患者顺利度过口服化疗阶段意义重大:1.乳腺癌口服化疗居家照护需求呈现出全面性、阶段性、个性化的特点:乳腺癌口服化疗居家支持性照护需求的探索不仅要关注患者自身的感受,也应倾听其他相关利益人群的声音;不仅要关注当下,也应关注其动态纵向发展规律,才可描绘其全貌,才可在构建的干预方案中体现出不同的阶段性需求规律。2.乳腺癌口服化疗居家照护呈现出需求导向及干预剂量标准化特点:本研究构建的乳腺癌患者口服化疗居家支持性照护方案精准定位到患者的全面需求及需求的纵向发生规律,并依托移动医疗的干预方式与患者进行及时反馈和有效互动。3.乳腺癌口服化疗居家支持性照护方案的效果显示其助于提升患者的服药依从性、改善患者的生命质量、改善患者的不确定感和提升患者的希望水平。经过临床研究证实,该方案具有一定的临床应用价值,患者的具有良好的接受度,为课题组未来开发乳腺癌自我管理APP的一部分内容进行了有效性验证。同时,该方案还可以有效地推广至其它居家口服化疗的癌症人群。