[目的]本研究着眼于我国农村大病患者,基于UHC视角,对其面临的疾病经济风险和影响因素以及新农合和大病保险抵御疾病经济风险的效果进行系统评价,对新农合大病保险制度提出完善建议,以提高其疾病经济风险抵御能力及公平性。[方法]本研究基于UHC视角,运用“结构—过程—结果”公共政策分析过程,构建大病保险评价指标体系,对政策及补偿效果进行评述,并评价补偿的公平性。通过文献查阅了解国内外大病医疗保障的相关制度体系与疾病经济风险评价等,运用文献研究法研究与整理。通过机构调查搜集样本地区2010-2014年新农合住院补偿数据库,通过入户问卷调查获取了472例大病患者就医行为及费用支出等情况,运用描述性统计、Logistic回归以及广义线性模型对大病患者保障水平现状及相关影响因素进行分析,运用灾难性卫生支出发生率、灾难性卫生支出相对差距等相关指标与反事实分析法测量新农合、大病保险制度的抗疾病经济风险作用。同时,通过灾难性卫生支出集中指数评价新农合以及大病保险制度补偿效果的公平性。通过关键人物访谈(新农合管理部门、民政部门、卫生行政部门领导和大病患者)了解农村大病医疗保障存在的问题与完善建议,运用框架分析方法对其进行结构分析。[结果](1)通过全国各省市大病保险政策梳理可知,各地区在制定大病保险政策的时候,都基于本地实际情况同时权衡基金承受能力,尽可能拓展大病保险覆盖范围和保障水平。在我国大病医保的实施过程中,既存在三种基本医疗保险之间的根本制度性差异,同时城乡居民大病医保制度在筹资标准、补偿参数设置以及经办方式等方面也不尽相同。(2)通过对新农合信息系统数据分析发现,大病患者住院天数长,2013-2014年平均住院天数为37天。大部分大病患者(90.0%)都前往三级医疗机构就诊。相对新农合住院患者,大病患者自付费用较高,经过新农合以及大病保险报销后,自付费用仍然高达24000元,且实际补偿比较低(约为50%),不可报销费用所占比例高(约为27%)。由患者入户调查数据库可知,大病患者两周就诊率为25.2%,其中44.4%的大病患者前往地市级及以上医疗机构就诊,门诊补偿较少,仅为20.6%。此外,大病患者直接非医疗费用与误工损失均较高(人均直接非医疗费用平均为3822元,人均误工损失为7279元)。有11.4%的大病患者有应就诊而未就诊的行为,有10.5%大病患者有应住院而未住院情况,有21%的大病患者有放弃治疗行为。大病患者总疾病经济负担沉重,经新农合和大病保险报销后仍有31.3%的大病患者家庭发生灾难性卫生支出。有72%大病的患者因病借债,人均借款金额高达46339元,52.5%的大病患者认为疾病经济负担很重。(3)教育水平、是否有医疗救助、基本医疗保险报销额度和大病保险报销额度是影响自付费用的主要因素。教育水平高,自付费用较低,没有医疗救助的患者自付费用是有医疗救助患者的1.02倍,基本医疗保险/大病医疗保险报销额度每上升1个单位,大病患者自付费用下降1个单位。(4)家庭收入、医疗费用、基本医保报销额度和大病保险报销额度是影响灾难性卫生支出的显著性因素。低中收入家庭比高收入家庭更容易发生灾难性卫生支出,其中,低收入家庭发生灾难性卫生支出的概率是高收入家庭的2.747倍,中收入家庭发生灾难性卫生支出的概率是高收入家庭的3.235倍。(5)经新农合补偿后,灾难性卫生支出发生率在原有基础上降低了41.3%,经大病保险补偿后,大病患者新农合补偿后大病保险补偿前降低12.2%,但是经过新农合和大病保险报销后灾难性卫生支出发生率仍高达31.3%;新农合和大病保险的补偿使灾难性卫生支出相对差距在原有基础上降低了38%和13%,但是补偿后大病患者灾难性卫生支出相对差距仍高达25%。(6)新农合补偿前灾难性卫生支出的集中指数-0.714;新农合补偿后大病保险补偿前灾难性卫生支出的集中指数-0.019;大病保险补偿后灾难性卫生支出的集中指数-0.286。集中指数均为负值,这表明灾难性卫生支出好发于贫困家庭,新农合补偿后,公平性显著改善,但是大病保险补偿后,灾难性卫生支出出现向贫困家庭转移的趋势。[结论](1)大病保险制度体系已经较为完备,但仍有完善空间。(2)大病保险筹资渠道较为单一,需要拓宽筹资渠道,建立稳定的筹资机制。为最大程度实现UHC,缓解大病患者疾病经济风险,需要动态调整优化大病医保补偿模式,科学确定起付线,确定合理补偿范围和补偿比例,保留或取消封顶线,与基本医保在补偿模式上有效契合,并精细测算,科学地确定大病医保的基金支出规模,为确定适宜的筹资标准提供参考依据。(3)大病保险实施刺激医疗卫生服务需求释放。大病保险实施改善大病患者经济可及性,刺激需求释放,有效促进UHC。同时,也应注意道德风险防范,管控不合理需求释放,科学控制医疗费用不合理增长。(4)大病保险缓解了疾病经济风险,但效果有限,且加剧了不公平。后期应该从人口、服务、直接费用三个维度完善大病保险补偿方案。扩大大病保险制度的覆盖面,调节政策公平性,合理界定合规费用,降低不可报销比,在提高大病患者住院水平的同时夯实门诊补偿水平。(5)促进基本医疗保险、大病保险和大病医疗救助有效衔接。大病保险应根据基本医疗保险保障水平科学制定保障参数,并动态调整。有效弥补基本医疗保险市外就诊报销比例偏低、报销目录窄、门诊保障水平低的问题。扩大对中低收入人群的保障,提高公平性。同时实行大病医疗救助对高自付费用患者和贫困人群进行“兜底”,从大病概念、保障对象、保障水平、结算时限等多方面与大病保险有效衔接。