论文部分内容阅读
1 研究背景复杂干预是临床实践中极为普遍的干预模式,现代医学逐渐开始关注复杂干预问题。主要围绕干预实施过程的标准化、干预起效的作用机制等问题展开,涉及行为干预、健康管理、非药物治疗等多方面内容。中医药从来不乏在复杂干预上的探索与实践。中医理论体系是建立在古代哲学的整体观基础上的,重视天人合一,讲究因人、因时、因地施治。从汤药的创制到针药并用、内外合治,乃至治未病思想的医食同源、病后调理的治养结合等思想无不体现复杂干预的思维方式,这使得中医复杂干预还具有个性化、动态化、时空观的鲜明特点。此外,近百年来中成药、中药注射液等得到了广泛的应用,运用中医治疗的同时亦不可避免的采用一些西医诊疗手段,临床实践中的复杂性可想而知。虽然中医药的复杂干预现象十分常见,但是对于惯常的干预方式却很少进行深入的剖析,或者说很难在此有所突破。从目前该领域的研究现况看,相关的内容比较少,自身研究的科学问题不够明确,基于中医复杂干预中的诸多环节,该如何建立整个研究的思路与模式?均是需要解决的重要问题。根据现有的条件与研究的难度,初期的研究更多的是针对复杂干预的具体问题进行相关的探索与尝试,从而寻求研究的立足点与突破口。2研究目的立足于当前病证结合的诊疗模式,尝试对中、西医联合的复杂干预形式进行探讨,针对复杂干预中多结局、多指标的评价问题,从中医体系自身特点出发,建立适用于中医的综合结局评价方法。3研究内容选择急性缺血性脑卒中的患者作为研究对象,研究以病证结合的模式展开,在西诊断的基础上,将中医的证候的因素融入设计中,以中医气虚血瘀证的证候评分作为分层指征,以体现中医辨证论治的思想。使用西医相关的量表与中医的证候积分量表对疗效进行测评,以研究中医辨证思想在治疗中的机制。运用统计分析的联合模型与二阶因子模型对临床研究的数据进行建模,从次要指标对主要指标的调整、潜变量的构建等角度着手进行中医中风病综合评价指标的架构。4研究方法4.1研究设计本次研究为多中心的前瞻性、分层、随机对照研究。将患者入组时的气虚、血瘀证证候量化积分作为分层的指征,分为气虚血瘀证≥7分层与气虚血瘀证<7分层,再通过中央随机系统按比例进行随机分组。4.2干预方案全部患者均接受西医标准治疗,若患者气虚血瘀证≥7分,则随机接受丹红注射液+西医标准治疗、参麦注射液+西医标准治疗、丹红+参麦注射液+西医标准治疗、单纯西医标准治疗四种干预方案,随机比例是2:2:2:1;若患者气虚血瘀证<7分,则按1:2的比例随机接受丹红+参麦注射液+西医标准治疗、单纯西医标准治疗两种干预方案,干预用药14天。患者可自行选择是否使用针灸、康复治疗,非干预用药期间可合并使用其它治疗。西医标准治疗遵《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010年》。4.3评价指标选择NIHSS量表、Brunnstrom运动功能评级、mRS评分、Barthel指数评价患者的神经功能、运动功能与日常生活能力。选用中医气虚、血瘀证证候积分量表作为证候的诊断与评价指标。4.4统计分析运用SPSS 21.0软件进行基本信息、各指标的统计描述与各组组间的差异性检验,运用MatLab R2016进行综合评价指标模型的建立,包括运用联合模型、二阶因子模型构建综合指标或对指标进行调整。5结果2013年05月-2016年04月期间,全国15家临床参研单位符合纳、排标准的急性缺血性脑卒中住院患者,共计313例。随访3月,其中脱落45例,违背方案37例。268例患者完成全部试验过程,238例患者遵循随机方案完成全部试验。从单一指标的比较看,NIHSS、Brunnstrom两项指标各干预组治疗前后的改善情况均显著,但是组间的差异不明显。从中医证候积分上看,以气虚血瘀证评分≥7分患者的证候改善的幅度更大。各组患者90天时的Barthel指数中值达到90分,mRS评分集中在0分上,说明治疗有较好的远期疗效,但组间的差异不显著。在西医标准治疗的基础上加用中医干预与单纯西医治疗人群的比较结果显示,中西医干预联用的患者在各项指标的改善上均优于单纯使用西医组,尤其是中医证候积分的改善情况组间有显著差异(P<0.05)。综合评价部分,采用混合效应模型分析发现患者的年龄与合并疾病情况对治疗的结局有显著的影响。进一步通过联合模型分析,“是否为复发中风”这项因素变得更为显著。依据二阶因子模型,运用mRS、NIHSS、Brunnstrom三项指标建立综合评价指标,比较中西医干预组与单纯西医干预组的综合得分,前者的疗效显著高于后者。6结论运用联合模型和二阶因子模型是实现复杂干预综合评价的可行方法。其中联合模型中将西医指标作为中风病的主要指标,中医证候指标作为次要指标,以次要指标对主要指标进行调整,是用于不同类型指标之间综合的可行方法,能够更准确的找出影响结局的因素,较混合效应模型的估计更好。二阶因子模型通过对多指标进行综合,以构建潜变量的方式实现指标的降维,综合性强,适用范围广。以上方法切实符合复杂干预的综合结局评价的要求,较传统的单一指标评价更加全面、客观。7创新点本项目以中风病气虚血瘀证患者作为实证研究的对象,通过分层随机的设计,对中医复杂干预的干预时点进行研究,并针对中医复杂干预结局指标多样的情况,开展综合评价的方法学研究,运用联合模型能够实现不同类型的主、次指标间的调整,运用二阶因子模型能够构建综合评价体系,实现对多指标的降维,在中医复杂干预综合结局评价的方法学上具有创新性。