本文以我国社会急剧转型和人口老龄化加速发展为背景，以城市医养融合发展过程为脉络，以医养融合不同参与主体的行动逻辑为重点，从新制度主义理论和结构功能主义理论的视角对城市医养融合机构的具体运作模式进行考察，首先按照不同参与主体的行动逻辑搭建一个初步的分析框架，然后通过对广西三家典型机构的调查，介绍了当前医养融合两种典型运作模式的形成过程并对它们的不同特点进行比较，阐明了医养融合具体运作模式由延伸模式向协作模式转变的原因，进而围绕协作模式讨论了不同实践主体的关系结构及其合作困境，同时探讨了保障不同主体稳定、有序协作的必要性和可能性，在此基础上提出了城市医养融合机构“制度化合作”模式的概念及其实现条件，最后针对实践过程中存在的问题提出相应的调适策略。　　从全国范围上看，虽然城市医养融合机构的具体运作模式各不相同，但不同主体参与是一个不争的事实。这些参与主体的行动逻辑不可能完全一致，从而必然影响它们之间的合作方式、过程与结果。就表现形式而言，我国城市医养融合的基本载体是医疗机构、养老机构或二者的联合体。无论何种情形，我们都可以将其看作为一个组织。按照新制度主义的观点，任何组织始终都要面对技术环境和制度环境的双重压力，它们的一切现象——包括具体运作模式的演变——都是应对这两种环境压力的结果。作为我国社会转型期的特殊产物，城市医养融合虽然起步较晚，但也经历了三个基本的发展阶段，即萌芽阶段、试点阶段和整合阶段。在此过程中，逐步形成包括国家、地方政府有关部门、医疗和养老机构、老年群体等在内的多元主体参与的格局。这些主体在医养融合体系中的地位、角色不同，追求的目标与所承受的环境压力不同，因而行动逻辑也各不相同:国家的调控行为遵循制度安排的平衡逻辑和国家意志的象征逻辑;地方政府有关部门的管理行为遵循科层制权责边界的分割逻辑以及压力传导的应对逻辑;组织机构的合作行为遵循资源共享与功能互补的合作逻辑和制度约束与利益分歧的冲突逻辑;老年群体的消费行为遵循被动效应和主动效应的消费偏好逻辑。其中，国家调控的逻辑、科层管理的逻辑以及组织合作的逻辑直接推动城市医养融合具体运作模式的变迁，而城市老年群体的消费偏好则发挥着间接影响。但应该指出，虽然短期内城市老年群体的消费偏好对医养融合模式变迁的影响较小，但随着消费群体意识的觉醒，消费偏好因素在医养融合发展中将发挥越来越重要的作用。换言之，正是由于不同主体有着不同的行动逻辑，因而在城市医养融合的实践场域中形成了一个复杂的行动系统;而不同参与主体持续互动博弈，推动了城市医养融合的发展。既然如此，我们也可以从结构功能主义的基本观点出发，将城市医养融合现象看成是一个相对独立的系统，而为保障这一系统的良性运作，必须建立至少包含动力机制、整合机制、保障机制和激励机制在内的运作条件，并使之互相耦合、彼此嵌入，从而推动医养融合具体运作模式由分散走向聚焦、主体由相对单一趋向多元。这一过程，实际上也是制度变迁的过程。　　从广西的情况看，城市医养融合的具体运作模式主要有延伸模式和协作模式，实践中两者并存的格局并未发生根本改变。近几年来，全区城市医养融合机构持续增多，相应的政策体系和机构管理规范与制度逐步建立，老年人健康养老服务水平明显提升，但相应也暴露出诸如目标定位模糊、发展策略简单，政策文本滞后、部门条块分割明显，合作方式机械、交易成本日益高昂，消费者认同度低、市场发育不成熟等问题。通过对广西目前两种典型医养融合模式一一即基于组织功能内生的延伸模式和基于组织关系互嵌的协作模式的正负功能、显隐功能的比较分析发现，协作模式在效率、可持续性、稳定性、合法性等方面更具优势。事实上，正是由于协作模式具有以上优势，所以很多原来选择延伸模式的机构也正逐渐向协作模式转变。可以说，在未来相当长时期内，协作模式将成为城市医养融合的主流运作模式。　　问题是，协作模式意味着医养融合的参与主体更加多元化，相应也使关系结构更加复杂化。从目前来看，广西医养融合的实践主体主要包括地方政府、医疗机构、养老机构、城市社区和老年群体。由于不同主体所扮演的角色和地位不同，所以行动目标也不同:地方政府以疏导当前压力和探索长效机制为主要目标，医养机构以保障主体功能和协调多维关系为主要目标，城市社区以承接养老服务和构建医养融合载体为主要目标，老年群体以改善养老体验和控制养老成本为主要目标。这种差异，必然使各行为主体的行动逻辑或说行动策略不同，进而使参与主体之间的互动关系呈现出不同的特点，主要表现在政府与医养机构的双向增权、医疗机构和养老机构的互利共赢、医养机构和城市社区的耦合协同以及医养机构和老年人口的供需互动。城市医养融合参与主体行动目标的多样化和利益格局的分化，导致了它们之间的合作陷入各种困境，主要包括竞争困境、协同困境、专业化困境和合法性困境。其中，竞争困境主要体现在医养融合机制不健全造成过度竞争、资源配置方式不合理容易导致垄断、争相逐利容易滋生投机行为、政绩竞争容易使政府有关部门相互掣肘;协同困境主要体现在非对称性资源依赖可能削弱医疗机构与养老机构的合作意愿、较高的交易成本增加医疗机构与养老机构合作的难度、合法性基础的差异和压力不均降低医疗机构与养老机构一致性行动能力、信息不对称导致医疗机构与养老机构的合作存在道德风险;专业化困境主要体现在跨行兼业问题难以解决、专业人才严重匮乏;合法性困境主要体现在医养融合实践中仍存在不少政策瓶颈、医养融合实践过程中受到不同价值观的困扰。这些困境，不仅不利于医养融合机构的稳定、有序和高效运作，而且也不利于医养融合事业的发展。　　笔者认为，城市医养融合机构“制度化合作”是破解上述合作困境的出路。如前所述，从结构功能主义的角度，可将协作模式看成是一个复杂的行动系统，不同主体及其行动则分别是该系统的子系统，整个系统的均衡取决于各子系统之间的结构互嵌、功能互补。而从新制度主义的角度，如果将医养融合服务的供给机构—主要指医疗机构和养老机构——看成一个正式组织，那么就可以将其它主体看成它的运作环境，二者的互动必然导致组织的变迁，当然也包括具体运作模式的演变。因此，不论从哪个角度看，我国城市医养融合的有序发展都离不开多元主体力量协同参与和共同推动。虽然协作模式相对而言是一种优选模式，但由于这种模式涉及不同组织之间的合作，而这种合作行为不会自发产生，且不同的要素条件也会对合作的稳定性产生影响，因此，需要尽快构建一套相对合理、比较系统、便于操作且易于被各方认可的医养融合机构之间的“制度化”合作框架。医养融合机构“制度化”合作应该包括以下三层涵义，即政策规范清晰完整、组织行为稳定有序、社会价值取向一致。从原则上讲，要推动城市医养融合机构制度化合作模式的发展，就必须创造一系列社会条件，主要包括参与主体理念目标一致、组织结构互嵌、合作方式规范、资源网络互补、利益分配均衡。在当前情况下，比较可行的干预策略是以医养融合机构的制度化合作为发展目标，以医养融合发展的四种关键机制为支撑，积极调适城市医养融合公益属性与营利导向之间、政府引导和市场主导之间、新制度环境与传统养老观念之间、医疗机构与养老机构之间的关系，使之既能契合于未来发展方向，又能有效破解以上困境。笔者相信，随着我国经济社会的不断发展，城市医养融合将在“制度化”合作基础上，逐步向诸如长期照护等更高层次的专业化合作模式演化。