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研究背景急性早幼粒细胞白血病(Acute promyelocytic leukemia,APL)是急性髓系白血病(acute myeloid leukemia,AML)的特殊类型,占急性髓系白血病的百分之10%-15%,发病率约为0.23/10万,中位发病年龄为44岁。由于各种病因引起白血病细胞增值失控,分化障碍和凋亡受阻,从而抑制骨髓正常造血。APL患者外周血及骨髓中异常早幼粒细胞升高,并出现特征性染色体易位t(15;17)(q22;q12),形成PML-RARa融合基因,其蛋白产物导致骨髓中早幼粒细胞细胞分化阻滞和凋亡不足,引起贫血,血小板低和凝血功能异常导致严重的出血倾向、感染等严重并发症,极易进展成弥漫性血管内凝血(Disseminated intravascular coagulation,DIC)。在过去二十年中,治疗的进展显著改善了 APL的预后,随着全反式维甲酸(all-trans retinoic acid,ATRA)及三氧化二砷的使用,现在APL已成为最可治愈的急性髓系白血病亚型。15号染色体上的PML基因(Promyelocytic leukemiaGene,PMl)与17号染色体上的维甲酸受体α基因(Retinoic acid receptor alpha,RARα)易位,产生的PML-RAR α融合基因可编码PM1-rarα融合蛋白。全反式维甲酸(ATRA)能特异性靶向融合基因的rarα部分,解除基因的转录抑制,使早幼粒细胞向成熟阶段分化。三氧化二砷能特异性靶向融合基因的rarα部分,能诱导早幼稚粒细胞分化和凋亡,使得APL的治愈率明显提高。但是据国内外统计,其早期死亡率未见明显降低,出血、分化综合征、DIC、感染等仍为APL早期死亡的主要原因。近年来随着分子生物学的发展,诊疗手段不断进步,化疗方案逐渐优化,目前对于凝血异常及出血我们进行输注血小板,冷沉淀,血浆,纤维蛋白原等手段,但早期出血风险仍值得进一步研究以降低早期死亡率。目前对于APL进行以维甲酸和三氧化二砷为主的治疗手段,虽诱导缓解率明显升高,但维甲酸及三氧化二砷的副作用仍不可忽视,早期死亡问题仍值得我们重视。目前国内外指南对于降低APL的早期死亡率的治疗上无针对性,如蒽环类化疗药物的应用时机,剂量等。在对症支持治疗、原发病的治疗上是否需要进一步完善也值得我们进一步研究。研究目的通过分析初诊的急性早幼粒细胞白血病患者初次入院的临床资料,收集可能与早期死亡相关的因素进行分析,探讨本病早期死亡的原因及其影响因素,为降低早期死亡率提供客观依据。研究方法对本院血液科2000年1月-2019年09月收治的282例初诊APL患者进行统计,其中27例患者早期死亡(Early Death,ED),255例经治疗后未早期死亡(Not early death,NED),并达到部分缓解和完全缓解,早期死亡率为9.6%。应用巢式回顾性病例分析统计方法按照1:4-5随机配比后收集155例未早期死亡病例信息进行回顾性研究。收集与疾病可能相关的资料,主要分为基本资料,实验室检验结果,骨髓学检查,治疗方案。应用SPSS分析将治疗前和治疗过程中的血常规指标(WBC、HB、PLT、中性粒细胞绝对值)最高值与最低值,治疗前及治疗过程中凝血指标(PT、APTT、Fib、D-二聚体)最高值与最低值,LDH治疗中最高值,治疗中是否合并DIC、化疗方案,实验室化验结果(AST、ALT、CR,尿酸,BUN,BNP),骨髓细胞学结果(骨髓中原始细胞比例、骨髓增生程度),白血病免疫分型(CD34+、CD56+、HLA-DR+),基因突变(FLT3)、患者治疗延误时间等58个可能相关的影响因素纳入统计进行单因素卡方检验,再对有显著性差异(P<0.1)的因素进行多元Logistic回归分析。研究结果1.致死性出血占早期死亡患者81.5%(22/27),是APL患者早期死亡的主要原因。2.单因素筛选出年龄、治疗前和治疗中白细胞水平、治疗中血红蛋白水平、血小板水平最高值、治疗前与治疗中PT水平、治疗中APTT水平、治疗中D-二聚体最高水平、治疗中纤维蛋白原水平最高值与最低值、治疗中是否伴有DIC,危险度分层、化疗药物种类、治疗中是否联合地塞米松(DEX)、骨髓原始细胞数、尿酸、ALB与非早期死亡患者相比有显著性差异(P<0.05)。2.多因素分析筛选出年龄超过40岁(P=0.016);治疗过程中白细胞>30× 10^9/1(P=0.018);PT 治疗中延长 3s(P=0.003);APTT 治疗中延长 10s(P=0.004)是早期死亡的独立危险因素。结论1.APL早期死亡的主要原因为致死性大出血。2.年龄超过40岁,高白细胞,PT、APTT延长是导致急性早幼粒细胞白血病患者早期死亡的独立危险因素。应对40岁以上APL患者相关指标,基础疾病及并发症等早期积极进行监测和临床干预。对高白细胞患者及时降低白细胞治疗。凝血功能的监测在诱导过程中非常重要,对于有DIC倾向患者应当积极纠正凝血指标。