目的本研究拟从临床上常用的一些观察指标和实验室指标中,筛选出能够早期诊断直肠癌直肠前切除术后吻合口瘘的确切、实用性指标,为临床早期判断和干预吻合口瘘提供依据。方法纳入2017年9月—2019年1月期间联勤保障部队第九四〇医院结直肠肛门外科行直肠前切除术的128例直肠癌患者为研究对象。将128例患者分为吻合口瘘组和无吻合口瘘组:术后通过影像学检查、肠镜检查或手术探查的方法确诊吻合口瘘的16例患者为吻合口瘘组;其余未发生吻合口瘘的112例患者为无吻合口瘘组。收集128例患者的一般资料,并在术后1-7天对128例患者的腹腔引流量、体温、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原、D-二聚体、白细胞、血红蛋白、中性粒细胞百分比、血小板、C-反应蛋白、降钙素原、白介素-6、前白蛋白、白蛋白、血清钾、血清钠、血糖共17个指标进行连续监测。在术后第3天和第5天使用盆腔CT或MRI检查对吻合口进行评估;对有明显临床症状者及时行盆腔CT或MRI检查;对临床症状明显但盆腔CT或MRI检查不能明确吻合口瘘者行X线造影检查。计算吻合口瘘的发生率和确诊吻合瘘的平均时间;使用χ~2检验或Fisher精确概率法对性别、年龄、有无糖尿病病史、有无腹部手术史、手术类型、术中有无输血、有无预置造口、肿瘤位置和术后病理分期共9个变量与吻合口瘘的关系进行单因素分析;使用非参数检验对比分析两组患者住院费用和住院时间的差异;使用独立样本T检验或非参数检验对比分析两组患者术后1-7天所监测的17项指标的差异;使用通过受试者工作特性曲线所计算的曲线下面积、敏感度、特异度、阴性预测率、阳性预测率及最佳临界值来分析评价有显著性差异的指标和多指标联合对早期诊断吻合口瘘的价值。结果1.本研究共纳入128例患者,其中发生吻合口瘘16例,未发生吻合口瘘112例,吻合口瘘发生率为12.5%。确诊吻合口瘘的时间在3-9天,平均时间为6.06天。无死亡病例。2.肿瘤位置距肛缘≤7cm有63例,其中发生吻合口瘘12例;肿瘤位置距肛缘>7cm有64例,其中发生吻合口瘘有4例。单因素分析显示患者肿瘤距肛缘距离≤7cm吻合口瘘的发生率显著高于肿瘤距离肛缘>7cm吻合口瘘的发生率(P=0.014)。3.吻合瘘组患者的住院费用在68419.93-129059.76元之间,中位数为91686.36元;住院天数在19-66天之间,中位数为31天。无吻合口瘘组患者的住院费用在49976.3-123558.81元之间,中位数为70659.26元;住院天数在11-67天之间,中位数为16天。吻合瘘组患者的住院费用显著高于无吻合口瘘组患者(P<0.01);吻合瘘组患者的住院天数显著长于无吻合口瘘组患者(P<0.01)。4.对术后1-7天所监测的17项指标进行组间对比,结果显示术后第1、2天吻合口瘘组患者与无吻合口瘘组患者的各指标无显著性差异(P≥0.05)。吻合口瘘组患者术后第3-5天的C-反应蛋白、降钙素原、白介素-6、白细胞及中性粒细胞百分比均显著高于无吻合口瘘组患者(术后第3天P值分别为:0.013、0.012、<0.01、0.009、0.029;术后第4天P值分别为:0.007、0.038、0.020、0.012、0.073;术后第5天P值分别为:0.035、0.013、0.008、0.013、<0.01)。吻合口瘘组患者术后第5天的血清白蛋白和前白蛋白均显著低于无吻合口瘘组患者(P值分别为:0.033、0.039)。吻合口瘘组患者术后第6天的白细胞和中性粒细胞百分比均显著高于无吻合口瘘组患者(P值分别为:0.023、0.033);吻合口瘘组患者术后第6天的前白蛋白显著低于无吻合口瘘组患者(P=0.037)。5.进一步使用受试者工作特性曲线分析,结果显示术后第3-5天C-反应蛋白、降钙素原、白介素-6、白细胞及中性粒细胞百分比的受试者工作特性曲线下面积均>0.5(术后第3天分别为:0.70、0.70、0.84、0.71、0.67;术后第4天分别为:0.74、0.68、0.71、0.75、0.70;术后第5天分别为:0.71、0.70、0.72、0.73、0.84);术后第5天白蛋白及前白蛋白水平的受试者工作特性曲线下面积均>0.5(分别为:0.67、0.73)。虽然两组患者术后第6天前白蛋白、白细胞和中性粒细胞百分比也存在显著性差异,但是确诊吻合口瘘的平均时间为6.06天,故未作进一步统计分析。6.术后第3天以白介素-6的受试者工作特性曲线下面积最大(0.84),对应的临界值为42.2pg/ml、敏感度为81.3%、特异度为84.32%、阳性预测率42.52%、阴性预测率为96.93%;术后第4天以白细胞的受试者工作特性曲线下面积最大(0.75),对应的临界值为6.88×10~9/L、敏感度为92.9%、特异度为47.12%、阳性预测率为20.10%、阴性预测率为97.89%;术后第5天以中性粒细胞百分比受试者工作特性曲线下面积最大(0.84),对应的临界值为79.45%、敏感度为85.4%、特异度为80.42%、阳性预测率为38.37%、阴性预测率分别为97.47%。7.利用受试者工作特性曲线分别对术后第3、4、5天有显著性差异的指标进行联合分析,结果显示术后第3、4、5天多指标联合监测的受试者工作特性曲线下面积(分别为:0.86、0.87、0.90)均大于同天各单指标的受试者工作特性曲线下面积,且在术后第5天受试者工作特性曲线下面积最大(0.90),对应敏感度为75.0%、特异度为91.6%、阳性预测率为56.05%、阴性预测率为96.25%。结论1.术后第3-5天C-反应蛋白、降钙素原、白介素-6、白细胞及中性粒细胞百分比和术后第5天白蛋白及前白蛋白对直肠癌直肠前切除术后早期诊断吻合口瘘均有价值,其中术后第3天以白介素-6诊断价值最高,术后第4天以白细胞的诊断价值最高,术第5天以中性粒细胞百分比诊断价值最高;术后第5天前白蛋白和白蛋白的诊断价值不容忽视。2.术后3-5天多指标联合监测对直肠癌直肠前切除术后早期诊断吻合口瘘的价值均高于同天各单指标的诊断价值,以术后第5天最高,可较准确地诊断吻合口瘘。建议术后第3、4天联合监测C-反应蛋白、降钙素原、白介素-6、白细胞及中性粒细胞百分比5个指标,术后第5天联合监测C-反应蛋白、降钙素原、白介素-6、白细胞、中性粒细胞百分比、白蛋白及前白蛋白7个指标,以便早期发现吻合口瘘,指导早期临床干预。