二十世纪九十年代以来,我国全国范围内各项基本医疗保险制度已得到初步建立和发展。截止2010年底,参加城镇职工基本医疗保险(以下简称职工医保)23734万人,参加城镇居民基本医疗保险(以下简称居保)19472万人。截止2009年底,全国有2716个县(区、市)开展了新型农村合作医疗(以下简称新农合),参合人口8.33亿人；参合率94.0%。根据上述数据推算,2010年底三大制度合计覆盖人数约12.65亿,以2010年底我国人口13.41亿计算,基本医疗保险覆盖率已达94%。我国居保制度自2007年开始试点以来,制度框架和运行机制基本形成,发展态势良好,受到群众认可。但同时也反映出一些问题：一是筹资能力问题。试点城市财政补贴占到居保总筹资约41%,但未形成长效机制,城镇居民普遍缺乏固定收入,缴费能力欠缺。二是报销比例问题。试点城市平均次均住院报销比例为34.39%,次均门诊报销比例为23.97%,平均报销比例偏低,门诊平均报销比例甚至低于新农合,而且各城市之间的报销比例差距也较大。从世界各国情况来看,城镇无收入居民的保障方式有两种类型：一种是无收入居民作为职工家属,随从职工纳入医疗保险制度,个人不需缴费也可享受医保待遇。如德国、法国、日本等发达国家。第二种是单独建立针对学生、无业老人等人群的医保制度,通过财政补贴予以保障。如韩国、泰国等。美国没有统一的全国性职工医疗保险制度,但建立了老人医疗保险、穷人医疗保险制度,受惠人口为65岁以上老人和穷人。我国原来的公费、劳保制度,均将职工家属纳入覆盖范围内,职工家属医疗费可报销50%。在开展城镇职工基本医疗保险改革以后,只将职工纳入新制度当中,使得建立单独的居保制度成为必然要求。居保制度是上海实现医保全覆盖的一项重要托底制度,2008年1月1日实施,覆盖婴幼儿、学生、残疾人、就业年龄段无业人员、60岁以上无保老人等群体,目前覆盖188万人。实施两年来,制度总体运行情况良好,但也显露出一些问题：一是资金平衡压力较重。二是部分人群参保积极性不高。三是筹资标准和方式仍不理想。四是制度设计还不够完善。五是城乡医保制度分割仍然存在。本研究从上海实际情况出发,对上述重点问题进行深入研究,为上海深化居保制度改革,进而实现城乡一体、制度统一的全民医保提供依据和可行性方案。一、研究目标对上海居保运行两年来的实施情况进行总结评价,判断政策效果,明确运行中的政策性问题。根据初步政策评价情况,对居保制度的覆盖面及覆盖人群情况、居保人员的医疗服务利用、医疗费用增长情况及其影响因素、筹资标准和筹资来源、医疗费用补偿比例等进行深入分析,寻找造成有关问题的根源和作用机制。在此基础上提出扩大居保覆盖面、合理控制医疗费用支出、稳定居保筹资来源以及完善居保补偿方案设计等的方案,为上海居保制度的深化完善提供可行性方案和决策依据。研究的分目标如下：1、上海城镇居民医保制度运行情况的基本评价2、扩大居保制度覆盖面问题分析及对策研究3、参保人员医疗服务利用和费用影响因素研究4、上海居保制度筹资标准测算与筹资方案研究5、完善居保制度补偿方案模拟测算及比较研究6、关于完善上海城镇居民医保制度的政策建议二、资料来源1、上海居保运行数据库。收集了上海市医疗保险办公室2008-2009年居保制度运行情况明细数据库,数据库包括了参保人员在一、二、三级医院门诊、住院就诊的详细记录,门诊、住院费用支出的详细记录,以及医保补偿情况的详细记录。2、上海居保制度参保登记情况和居保财务收支报表。收集医保经办部门2008～2009年参保登记数据库,可进一步分析不同参保人员的参保类型、登记缴费情况、身份特征等。收集居保2008-2009年基金财务收支报表,分析收入来源、支出流向等指标。3、上海职工医保的统计数据资料。收集2008-2009年上海城镇职工基本医疗保险的统计年鉴、统计年报等统计资料,以及对不同人群进行分类分析的统计资料等。4、文献综述和公开统计资料。通过对我国各地居保制度情况的文献检索,收集各地的居保制度资料,包括参保方式、筹资机制、补偿办法等方面的资料。收集国家和上海各类统计年鉴资料等,进行数据资料的二次应用。5、部分关键人员的意向访谈(焦点组访谈法)资料。对社区基层参保人员进行访谈,对部分医保管理人员、医院医保管理人员、医保经办服务、决策部门的人员进行咨询访谈,听取对政策评价、运行过程的分析、存在问题的论证以及对方案可行性的意见和建议等。三、研究方法1、卫生政策宏观分析法本课题设计的逻辑主线是卫生政策宏观分析模型,以及政策制定科学化程序的指导方法,按照政策系统评价、政策问题论证和根源分析、可行性方案设计的逻辑步骤,对本市居保制度的运行情况、问题以及根源进行分析,从而提出可行性政策方案。2、数理统计分析法生物统计学方法。利用SAS9.1、PASW statistics 18.0、EXCEL2003等统计软件,对居保运行数据进行数理统计,对各项卫生统计指标进行不同人群、不同时间、不同环境下的比较分析。连锁替代法。也称连锁置换法、连环替代法,是确定引起某经济指标变动的各个因素影响程度的一种计算方法。利用连锁替代法对居保人员的门诊、住院和总医疗费用的影响因素进行分析,定量论证其影响程度大小。并结合诊断树方法对二级指标的影响程度大小进行定量分析。时间序列趋势预测法。通过趋势预测法筛选模型,对2010、2011年职工医保费用增长率进行预测,为测算居保人员2011年的筹资标准提供参数依据。3、医疗保险方法利用筹资标准粗估法,根据居保运行情况,确定各个测算参数,对居保人员2011年的筹资标准进行计算和预测。4、社会学研究方法“结构—过程—结果”评价框架。利用美国学者Avedis Donabedian提出的“结构—过程—结果”的评价框架,确定各环节的评价指标,评价上海居保制度实施的总体效果。PETS可行性论证法。利用PETS(政治、经济、技术、社会文化等)可行性分析法,分析本研究所设计的完善上海城镇居保制度的筹资方案在政治、经济、技术以及社会文化方面的可行性。5、专家咨询访谈法对医疗保险、卫生管理领导、专家,以及居保和新农合具体管理人员进行访谈,听取各方对完善居保筹资机制和支付水平的看法,分析问题,进行改革思路的意向性论证,为形成政策建议提供咨询和建议。四、研究结果(一)上海居民医保制度的总体评价1、居保制度覆盖面广,迈出了城乡统筹的步伐。坚持以人为本,实现全面覆盖,只要是上海城镇户籍而没有享受基本医疗保障的人群,均可自愿缴费参保,从而实现最大程度覆盖率。中小学生和婴幼儿不再区分农村户籍与城镇户籍,统一纳入居保,迈出医保城乡一体化进程的重要一步。2、通过各方补贴降低个人缴费水平,居民参保积极性高。确定了较高的财政补助比例,同时建立个人缴费机制。居保筹资中,个人缴费约占30%,政府投入约占70%,按人头进行普惠性补贴,其中对老人和小孩补贴多一点,对中间年龄段的人员补贴少一点。并通过残疾人就业保障金、福利彩票公益金和医疗救助资金等组成专项资金,用于困难群体个人缴费部分的帮困补助。3、保障水平比较适宜,兼顾了门诊和住院大病医疗。在待遇设计上,根据不同年龄段人群的不同医疗需求设置不同的待遇水平：住院报销比例50%一70%,门诊报销比例约50%(社区医院报销60%)。居保制度的待遇水平总体略高于原家属劳保,实现了家属劳保由单位管理转向社会统筹管理。4、参保组织流程合理,群众参保缴费和就医看病方便。依靠学校、社区进行宣传发动和登记参保,中小学校学生和在园(所)幼儿,由学校和托幼机构统一登记和代收费。其他人员到社区登记和缴费。实行“持卡就医、网上结算”,参保人员无需垫付报销。将在社区门诊就医自负比例降低10%,合理引导市民普通疾病流向基层社区医院。5、门诊住院全面受益,参保人员比较满意。根据对79个试点城市的家庭入户抽样调查,在享受居保待遇的人群中,有68%的居民感到满意。根据对上海部分社区座谈调查,参保居民和经办人员普遍对居保制度比较满意。总体来看,居保制度的政策效应是比较明显的。6、仍然存在一些问题,需要进一步改革完善。主要包括：医保覆盖面仍存在欠缺,医疗服务利用增长过快,筹资来源固化,补偿制度的设计不完善等。(二)居保制度的覆盖面情况1、覆盖人群的结构特征比较明显。2009年居保人群平均年龄为18.36岁,呈高度右偏及高度尖峰的分布。参保人群男女性别比为1：1.08。参保人口金字塔结构呈“倒榔头型”,大部分人的年龄集中在0-20岁。参保人群男性的平均年龄为16岁,而女性则为21岁。在不同年龄段男女构成也有差异,尤其在60岁及以上年龄组中,女性人数均显著多于男性。2、居保人群参保存在逆向选择。由于自愿参保,从信息不对称理论、经济人博弈理论、经济学“劣币驱逐良币”等分析,居保人员逆向选择难以避免。实践上看,19-59岁人员住院率20.66%,年人均住院费用1561.60元,均超过了60-69岁年龄组。年住院率远高于城镇在职人员5.99%的水平；年人均住院费用远高于职工医保在职人员420元的水平,达到了3.79倍。表明健康状况较差的人选择参保,参保存在逆向选择。3、农民工上学子女参保具有必要性和可行性。从居保参保人员户籍情况来看,上海户籍参保人员占97%以上。大量的外省市户籍、在上海各类学校中就读的学生均没有纳入参保范围,学生家长反响比较强烈。从公共服务均等化理论分析,同一城市的各类人群公共服务应当逐步均等化；从我国各地的实践经验来看,将在上海就业的农民工中小学子女纳入上海居保制度是可行的。(三)居保人员的医疗服务利用和影响因素情况1、居保人员的门诊服务利用过高,门诊就医有向社区医院下沉的趋势。2009年居保人员年人均门诊次数达到7.24次,上升了31.04%。0-6岁儿童的门诊就诊比达到了93.58%。从门诊就诊的分布来看,一级医院的门诊就诊构成比上升将近5个百分点。在年人均门诊费用增长的影响因素中,一级医院中门诊人次构成比变化的贡献率达到30.49%。说明居保人员的门诊就诊有向社区一级医院下沉的趋势,而且由于就诊下沉,对一级医院的门诊费用增长起到了重要作用。2、居保人员门诊各项指标均有大幅增长,其中年人均门诊次数贡献率最大。居保人员的年人均门诊费用绝对值低于城镇职工,但无论是年人均门诊次数还是门诊次均费用,增长速度均远高于城镇职工的增长速度。各种因素共同推动,造成门诊总费用过快增长,其中年人均门诊次数增长贡献率达到55.34%。3、居保人员的住院服务利用相对稳定,住院费用增长的主要影响因素是住院次均费用的增长。2009年居保人员的住院率为8.89%,比2008年增长9.35%,明显低于年人均门诊次数的增速。根据连锁替代法归因分析,影响住院费用增长的主要因素是住院次均费用的增长,贡献率达到64.08%。4、居保人员总医疗费用增速较快,其中门诊医疗费增长过快是主要影响因素。2009年居保人员总医疗费用增长48.6%,其中门诊医疗费增长的贡献率达到71.92%。通过诊断树进行归因分析,影响总医疗费增长和年人均医疗费用增长的前三位影响因素分别为年人均门诊人次、门诊次均费用和住院次均费用。从不同人群来看,学生儿童的医疗费增长率明显高于其他居保人群。(四)居保的筹资标准与筹资方案1、根据不同的参数设置情况,得到不同条件下的筹资标准。利用政府决策部门比较容易接受的粗估测算法,对居保2011的筹资标准进行了测算和预测。通过测算,得出居保制度在2010年保险因子为0、5%、10%、15%情况下,2011年的筹资标准依次为943元、990元、1038元、1085元。2、提出和论证了四种不同的筹资方案。分别为：职工医保和居保制度归并、家属随同参保方案；职工医保在职职工个人帐户代为支付家属个人缴费方案；根据年人均可支配收入筹资方案、财政与职工医保基金托底方案。通过可行性分析比较,建议方案1为推荐的居保筹资改革方案。即：将居保并入职工医保,但仅改变筹资方式,保持医保待遇水平不变。职工家属不再缴费而自动享受待遇,就业年龄段的无业人员继续个人缴费。财政继续补助。(五)居保补偿方案的优化设计1、根据测算原则提出了不同的补偿方案。对补偿方案设计的参数,包括医保起付线、个人医疗帐户、比例共付、医保支付封顶线、个人自负封顶线等进行了讨论。然后围绕居保制度的设计目标,保持在总体人群同等的补偿水平下,通过对补偿参数的的合理设置和调整,引起对门诊和住院不同费用段支出人群实际补偿水平的变化,从而形成6种补偿方案。2、对不同补偿方案进行比较和优化选择。计算不同方案的受益率、益损比值、就医经济风险相对危险度、因病致贫率、因病致贫严重程度、因病致贫缓解程度和解决程度等指标,并进行综合比较。通过对医保决策者咨询,大多数决策者倾向于选择方案3,即门诊和住院分别设置起付线300元,同时将起付线以上门诊补偿比提高5%,住院补偿比提高20%。认为该方案可作为改革优化方案。五、完善上海居保制度的政策建议1、加强激励和约束,扩大居保覆盖面。建立参保年限与医保待遇挂钩机制,参保每满1年,住院报销比例提高1个百分点,最高不超过5个百分点。建立居保与职工医保缴费年限折算机制。对19-59岁参保人员,以年职工平均工资60%为基数折算为3：1,即居保3年缴费等同职工医保1年缴费。设立适当的断保再参保等待期。对中途断保人员等,在再参保时有三个月等待期。2、逐步扩大覆盖范围,让农民工子女也能参保。采取三步走的办法将农民工子女纳入居保：一是要求农民工参加职工医保或综合保险。农民工通过办理居住证、参加社会保险。二是对于已经稳定就业、参加社会保险一年以上的农民工,其在中小学校就读的农民工子女,可通过学校登记和代收费,先纳入居保。三是逐步放开学龄前子女参加居保问题。如果农民工连续就业、参保五年以上,可将其学龄前子女逐步纳入居保,市财政给予同等补助。3、完善居保支付方式,合理控制医疗费用增速。将居保人员纳入总额预付政策范围,一是根据上年医保支出,核定各医院居保支付费用基础总额,然后与职工医保总额进行加总；对儿科医院等单独核定医保费用基础总额。二是分别核定各级各类医院、门诊、住院等各项指标增长率；加强对门诊就诊次数和住院次均费用等指标的控制。三是综合考虑上述情况,核定各级各类医院2011年医保支付费用总额。四是制定对医院执行医保支付费用总额情况的考核奖惩办法。4、根据居保人群就医特点,加强医保监督管理。针对居保门诊医疗费、门诊次数是费用上升主要影响因素的情况,对医院要加强监督检查,加大处罚力度,采取追回违规所得、罚款、暂停医保服务资格等方式,引导医务人员形成良好的医疗习惯。对参保人员,重点加强对门诊次数的管理,通过计算机筛查,对就诊次数过高人员及时停止结算,进行必要审核。5、完善居保筹资方式,保证居保可持续发展。按照不同保险因子,测算2011年筹资标准依次为943元、990元、1038元、1085元。为建立可持续的筹资机制,提出四种方案,推荐方案是将居保并入职工医保,职工家属不用缴费而自动参保。2007年职工医保基金结余23.25亿元,约占职工当年工资总额1.6%,通过制度归并、基金融通,共同抵御基金风险,可解决居保基金可持续发展问题,也有利于逐步向全民医保的方向发展。6、调整居保补偿方案设计,提高保障效果和效率。通过对六种方案的比较分析,建议将门诊和住院起付线设置在300元,同时适当提高门诊共付段的支付比例5%,住院共付段的支付比例20%。调整后,虽然居保受益率由79.83%下降到55.22%,但因病致贫率由8.12%下降为2.28%；因病致贫严重程度由5.72%下降为2.09%,对于保障高经济风险人群,进一步减少因病致贫会有较大效果。7、推动制度融合与一体化发展,向全民医保迈进。随着经济社会发展,不同制度人群待遇逐步均衡、制度基本趋同是未来的发展趋势。上海在形成职工医保、居保和新农合三支柱体系后,制度合并融合有两种路径：一种是居保和新农合先合并,另一种是职工医保和居保先合并。从上海现实情况出发,考虑职工医保和居保由一个部门管理的实际情况,借鉴国际经验,建议采取后一种方式更有利于制度间的相互扶持和可持续发展,更有利于实现全民医保的长远目标。