研究背景:慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)是全球性的公共健康问题,根据流行病学资料显示,CKD全球患病率大约是8%～16%。中国约有10.8%的成年人患有CKD,其中部分患者得不到有效治疗进展为终末期肾病(end-stage renal disease,ESRD),给社会和家庭造成了沉重的经济负担。CKD作为心血管事件和脑血管疾病的重要的潜在危险因素,受到医务工作者广泛的关注,影响CKD发生发展的危险因素研究亦引起肾脏病学界的高度重视。蛋白尿、高血压、高血糖、高血脂作为CKD疾病进展的常见危险因素已经在业内达成共识,然而甲状腺激素水平对于CKD疾病进展的影响仍然关注不够。肾间质纤维化是CKD进展为ESRD的重要病理过程,目前临床上尚缺乏理想的治疗药物,中医药防治肾间质纤维化具有显著优势。糖肾方是本研究组在继承名老中医临证经验基础上,研制的治疗糖尿病肾脏疾病(diabetic kidney disease,DKD)的中药复方制剂。临床试验表明糖肾方可以改善肾功能,提高肾小球滤过率,但缺乏动物实验证实其有抗纤维化作用。研究目的:(1)通过临床回顾性研究,揭示影响CKD进展的危险因素;(2)甲状腺激素作为CKD进展的危险因素,进一步建立甲状腺激素与CKD发生发展的疾病预测模型;(3)评价糖肾方通过改善肾间质纤维化对CKD的治疗作用,筛选其最佳治疗剂量;并初步探讨糖肾方治疗肾间质纤维化的作用机制。研究方法:(1)研究一:采用回顾性研究,收集2010年1月至2018年12月期间于我院至少住院治疗2次,年龄在18至80岁之间的CKD患者。分析CKD患者首次住院治疗时的一般情况、原发病、临床生化指标特点,并从临床相关参数变化的角度,采用Spearman相关分析、Logistic单因素及多因素回归分析探讨影响CKD疾病进展的危险因素。(2)研究二:从研究一的研究对象中选取有甲状腺激素水平数据的CKD患者,并收集未患CKD的患者作为对照组。利用x 2检验、Wilcoxon秩和检验、Spearman相关分析以及Logistic回归分析等方法建立甲状腺激素与CKD发生发展的疾病预测模型,采用重分类改善指标和综合判别改善指数等多种方法结合来评估疾病预测模型的拟合度和特异度。采用一般线性回归分析法在校正其他混杂因素后,探索甲状腺激素变化对首次和末次入院之间eGFR变化的影响。(3)研究三:利用UUO模型小鼠,评价糖肾方治疗肾间质纤维化的疗效,筛选最佳治疗剂量;并初步探讨糖肾方最佳剂量治疗肾间质纤维化的作用机制。选取90只6-8周龄的雄性C57BL/6小鼠,适应性喂养3天后,按体重随机分为6组:假手术组,UUO模型组,UUO模型+糖肾方低剂量组,UUO模型+糖肾方中剂量组,UUO模型+糖肾方高剂量组,UUO模型+福辛普利组,每组15只;其中,以假手术组作为正常对照组。灌胃给药7天后进行单侧输尿管结扎手术,假手术组只游离不接扎,手术后继续灌胃给药7天。假手术组和UUO模型组给予等体积蒸馏水。取材后,利用HE染色、Masson染色等观察各组小鼠肾脏组织病理损伤,评估肾间质纤维化程度,明确糖肾方治疗UUO模型小鼠的最佳剂量。通过免疫组化染色和Western Blot等方法分析各组小鼠肾间质纤维化发生相关因子TGF-β 1、E-cadherin和Vimentin等分子变化以及肾脏ColⅠ和Col Ⅲ等胶原蛋白表达水平。研究结果:(1)研究一:本研究共纳入5603名CKD患者,以男性多见(64.9%),年龄以61～80岁期间者为主(65.9%);有原发病诊断患者1372例(占24.5%),其中高发前3位依次为继发性肾小球疾病828例(60.3%),原发性肾小球疾病291例(21.2%),肾血管疾病96例(7.0%)。通过Spearman相关性分析和Logistic回归分析发现,CKD进展有关的危险因素包括FT3、FT4、T4、T3、Ca、HGB、LDL-C的下降,和TSH、Hs-CRP、UA、Hcy、血 β 2-MG、24 小时 Pro、IP、K、TG 的升高。(2)研究二:本研究纳入3274例CKD患者和289例对照组。通过对其甲状腺激素与CKD发生发展风险疾病预测模型的建立,我们发现FT3每增加0.2 pg/mL,CKD 1～4期发生风险降低35%～38%,而FT4每增加0.3 ng/dL,发生CKD 5期的风险降低21%(OR,0.79,95%CI:0.69～0.89),TSH 每增加 0.5 μ IU/mL,发生 CKD 5 期的风险将增加8%(OR,1.08,95%CI:1.02～1.14)。FT3和FT4之间的具有交互作用,可用于CKD 5期的进展预测(高FT3 ×低FT4:OR,1.81 95%CI;1.35～2.55;低FT3×高FT4:OR,17.72;95%CI,7.18-43.74;低 FT3 × 低 FT4:OR,22.28;95%CI,9.68～51.30)。亚组分析校正混杂因素后显示,TSH没有预测作用。进一步以620例规律接受常规治疗的CKD患者为研究对象,分析首末次甲状腺激素变化和eGFR变化之间相关性,发现FT3、FT4和TSH首次和末次就诊变化值均与eGFR的变化值具有显著相关性(P<0.001)。在校正首末次入院时间间隔、首次入院时年龄、性别、糖尿病和高血压的情况后,FT3和FT4的变化值与eGFR呈正相关(P<0.05);并且FT3、FT4减少的越多,eGFR下降越快,FT3和FT4可以对CKD进展起到预测作用。(3)研究三:发现了糖肾方中剂量是治疗UUO模型小鼠肾间质纤维化的最佳剂量,其机制可能与抑制肾组织TGF-β 1表达、减少肾小管上皮细胞向间质转分化及细胞外基质过度沉积有关。与假手术组比较,UUO模型组小鼠肾间质损伤严重、纤维化面积显著增多,糖肾方中、高剂量组及福辛普利组均能显著改善肾间质损伤和肾脏胶原沉积;且糖肾方中剂量和高剂量治疗效果相当,因此我们选择药物浓度较低的糖肾方中剂量探索其改善肾间质纤维化的作用机理。免疫组织化学和Western blot等结果显示,与假手术组比,UUO模型组小鼠肾组织TGF-β 1及细胞外基质相关蛋白 ColⅠ、ColⅢ表达水平显著升高;肾小管上皮细胞间质转分化的标志性分子α-SMA表达水平和vimentin蛋白表达水平明显升高,E-cadherin蛋白表达水平明显降低;而糖肾方可显著逆转UUO模型小鼠肾脏中上述蛋白表达。结论:(1)CKD疾病进展除了与尿蛋白、血脂异常、高尿酸、贫血、电解质紊乱等公认的危险因素有关外,也与游离甲状腺素、游离三碘甲状腺原氨酸、甲状腺素、三碘甲状腺原氨酸的降低,和促甲状腺激素、高敏C反应蛋白、同型半胱氨酸的升高等因素相关;(2)血清游离三碘甲状腺原氨酸和游离甲状腺素的水平变化可以预测CKD进展风险;两者水平降低与eGFR下降速度相关;(3)中药糖肾方能够通过改善肾间质纤维化来治疗CKD,其中以中剂量为最佳治疗剂量,其机制可能与抑制肾组织TGF-β1表达、减少肾小管上皮细胞向间质转分化有关。