研究背景为推进建立健全医疗保障制度体系,积极满足城镇职工基本医疗服务需求,根据中央统一部署,山东省已初步建立起以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度为主要内容,覆盖全体城乡居民的社会医疗保险制度体系,为不同社会人群提供基本医疗保险服务。但伴随着经济社会的快速发展,社会医疗保险面临着扩大覆盖面压力大、基金抗风险能力面临威胁,特别是在“看病难、看病贵”问题得不得有效改善的情况下,控制医疗费用不合理支出的有效机制尚不完善,医疗费用增长较快,医疗保险只保医院、不保门诊的政策导致参保人员的门诊需求得不到充分满足。对此,参照国内外部分国家和地区的一些做法和经验,青岛市社会医疗保险管理部门,从2007年开始、,按照先试点、再完善、逐步推开的原则,在部分社区探索实行社区家庭医生联系人制度和参保职工普通门诊统筹制度试点,.谋求解决当前医疗保险面临的一些重大问题。社区家庭医生联系人制度着眼于引导患者首先到社区治疗,必要时到区县以上医院,通过社区居民自主选择定点社区医疗服务机构、确定家庭医生联系人,实行家庭医生首诊制、分级诊治和双向转诊,积极引导实现“小病进社区、大病进医院”的合理就医格局。参保职工普通门诊统筹制度着眼于提高城镇职工基本医疗保险保障效益,在实行社区家庭医生联系人制度的基础上,于医疗保险基金统筹账户和个人账户之外,为部分自愿参加试点的人群建立了门诊统筹账户,健全了相关配套措施和激励机制,进一步引导患者到社区诊治,积极探索解决“看病难、看病贵”的问题。这一试点开始后,尚没有对其引导居民到社区卫生服务机构诊治效果、各方面利益的变化、出现的问题等进行过系统地调查和评价,当前对利用医疗保险政策,如何把在城市医院就诊的“小病”病人转移到社区卫生服务机构的实证研究极少,同时根据青岛市医疗保险管理部门的评价要求,我们设计了本研究课题,对青岛市这两个制度试点的情况和效果进行系统研究,以为今后进一步推进试点提供决策上的依据。研究目的和内容评价家庭医生联系人制度和门诊统筹制度的政策实施效果；了解参保职工、社区卫生服务机构等各方面人员的感受和意见；发现两项制度改革实施中存在的问题。利用定性和定量相结合的方法,采用统计学分析工具对两项试点进行病人流向、医疗服务利用量变化、个人经济负担变化、病人就医行为影响因素、社区卫生服务机构服务量变化及业务收入变化等方面的系统分析,得到客观、正确的结论,帮助确定两项试点是否应该推广,以及如何改进和加强,克服存在的问题,为下一步全面推开,更深入地开展社区医疗卫生服务提供科学的政策依据。研究方法文献研究与现场研究相结合,定量与定性调查相结合的方法。广泛查阅了文献,收集了山东省、青岛市两级社会医疗保险基金决算数据、山东统计年鉴和山东省卫生统计资料、财务报表,以及青岛市样本社区卫生服务机构建设资料等。现场调查采用面对面问卷访谈。对青岛市4个社区400名入户调查对象、576名社区卫生服务机构门诊调查对象和3个医院432名门诊患者进行了定量调查,并对青岛市医疗保险管理、经办,财政和卫生管理部门的部分行政人员进行了重点定性和定量访谈。采取入户调查居民和门诊调查病人组间对照、门诊调查对象内部参加两项制度试点不同人群之间的对照。对定量资料主要采用描述性统计分析、x2检验、单因素统计分析和多因素Logistic回归方法等统计学方法,分析两项制度试点对社区居民患病就诊医疗机构选择的影响,以及社区居民对试点实施效果和社区卫生服务机构满意度,对医院门诊患者到院诊治的原因和目的进行分析,并对试点以来参加试点职工的年龄结构、基金支出结构、门诊统筹基金的筹集和使用,以及社区卫生服务机构建设情况予以深入研究,以形成两项制度试点效果的初步结论。结果和结论通过定性和定量分析,本研究得出以下结论：1.两项制度的试点在多方面取得成效。通过调查,了解到家庭医生联系人制度试点范围已经扩大到所有纳入医疗保险定点机构的社区卫生服务单位,门诊统筹制度试点范围也逐步扩大,参加试点的人员数量进一步增加,两项制度试点不同程度地减轻了参加试点人员的医疗负担。参加试点人员到社区卫生服务机构首诊的意愿得到促进,对社区卫生服务机构的服务给予了客观的肯定,社区卫生服务机构建设也得到较大程度的促进,青岛市医疗保险等管理部门也适时调整了试点政策,更好地推动了试点工作的开展。2.引导社区居民就近就便到社区诊治效果显著。通过对患者患病首选医疗机构和对社区卫生服务机构服务满意度进行分析的结果表明,患者在非急重症情况下多数选择到社区卫生服务机构诊治,多数患者对社区卫生服务机构比较满意。加之,国家和山东省出台了一系列促进社区卫生服务机构发展的措施,增强了其提供基本医疗卫生服务的能力。3.社区卫生服务机构建设距离实行双向转诊制度要求差距仍较大。研究结果表明,无论是社区卫生服务机构还是县区级以上医院,在落实双向转诊制度方面,执行得并不好。特别是医院并没有主动将这些患者向社区卫生服务机构进行转诊,这主要是社区卫生服务机构与各级医院建设的差距大,一方面医院医生对社区诊疗水平不放心,或者认为没有必要,另一方面觉得延长病人在医院就诊或住院可以增加医院和个人的收入,对双向转诊制度执行的好坏不承担直接的责任。4.试点政策执行不到位,产生的效果与预期效果还有很大距离。调查对象普遍认为社区卫生服务机构为参加试点人群提供的按规定免费的卫生服务、免费查体不够,很少主动到患者家出诊,建立健康档案和社区首诊制度落实不好,造成有关政策规定流于形式,而不能起到积极的引导作用。也有不少人认为社区卫生服务机构医疗设备少、医生的服务态度比较差。调查发现,严格执行家庭医生联系人制度规定主动为参保居民提供规定内的免费医疗服务,社区卫生服务机构只付出无回报,必然导致主动性不强。管理部门没有拿出明确的监督管理办法,采取行政或经济等手段予以引导。另外,调查对象还反映比较集中的问题还有,尽管在社区看病的医疗经济负担总体水平要低于医院,但社区卫生服务机构的药品价格与周围零售药店相比仍然偏高,“以药养医”的格局仍未改变。5.试点配套措施没跟上、落实力度不够。部分调查对象反映,对两项制度的试点具体条例不了解,政策也不清楚。这主要是由于各级、各相关部门和机构的宣传不到位,对政策设计和目的宣传力度不大造成的。由于医疗保险管理机构缺乏足够的检查和制约手段,难以做到全程实时检查监督,很难有效防止政策执行过程中发生的不符合政策规定的医疗和就医行为,迫切需要在下一步的深化试点中,不断优化监管手段,改善医疗保险制度管理,确保充分发挥医疗保险制度满足参保人员基本医疗卫生服务的重要作用。6.试点政策有待进一步优化。研究结果显示,政策的优惠水平还不够高。需要统筹考虑调整政策,提高参加试点居民的医疗保障水平问题。同时,在现有政策框架下,参加试点的大多数是退休人员,比较健康的青壮年参加较少,门诊统筹金的运行面临潜在风险,需要探索改革国家城镇职工基本医疗保险基金管理模式,降低个人账户基金划入比例或取消个人账户,、实行单一的统筹基金管理,适当解决参保职工住院、门诊等相关医疗开支。政策建议为有利于提高试点效果,为下一步推开试点提供借鉴,建议：1.两项制度改革取得显著效果,应该进行推广,但还需要完善。要立足现实、谋划长远,在达到要求条件的社区逐步推广以两项改革为重点的社区卫生服务制度体系。要深入调查研究,制定详细的建设计划,分期分批,有计划、按步骤,稳妥推进社区卫生服务制度体系的建设与改革。要突出工作重点,紧贴民生需求,以家庭医生联系人制度、门诊统筹制度、社区首诊制度、双向转诊制度、大病统筹制度等为主要内容,进一步改进医疗保障管理、提高医疗卫生服务效益的关键制度改革,分步实施、重点推进。2.社区卫生服务机构必须内强素质、外树形象,不断提高服务的质量,加强自身建设,增强服务能力。要加强全科医生培养,采取医生自学、单位送学等方式,积极参加山东省组织的“全科医生培养计划”。发展特色专科服务,坚持走特色发展之路,着力发展一些“小而钻、小而灵”的新项目、新技术,特别要利用中医独特技术提供满意的医疗卫生服务。进一步改进医疗服务态度,始终坚持提供全心全意、热情周到的服务。鼓励支持部分社区医生一专多能,分别在常见病如高血压、冠心病、脑梗塞、糖尿病、气管炎等的诊治方面缩小与专科医生的差距。增加社区医生与专科医生会诊讨论的机会。3.严格制度、强化管理,切实提高社区卫生服务建设的规范化、科学化管理水平。科学制定和落实制度,注重靠优惠的条件引导而不是靠生硬的政策条文去强制社区居民到社区卫生服务机构诊治。医院、社区卫生服务机构都要认真执行规章制度。切实加强医疗卫生管理,规范医务人员服务行为,加强对各类医疗机构执行试点方案、制度的具体情况经常进行检查、评比。4.统筹建设、兼顾公平,努力形成政府主导、市场调节、多元参与、公平竞争的良性发展新格局。建立完善社区医疗卫生服务体系,鼓励和支持民营资本,进入社区卫生服务市场,逐步建立起以政府主办、参办为主导,社会办、民办为辅助的多元化社区卫生服务体系。建立合理的筹资补偿机制,采取政府购买等方式,建立面向所有社区机构的政府资金分配引导机制,引导各类机构公平竞争、公平发展。5.深入宣传、政策引导,有效营造社区居民认识社区、相信社区、主动到社区看病治疗的社会氛围。一是加大政策宣传力度,二是对社区卫生服务机构的能力进行宣传,宣传社区卫生服务机构可以提供哪些有质量保证的服务,宣传其优势所在。进一步制定引导参保人员到社区诊治的优惠政策,教育、组织、支持、监督、管理社区卫生服务机构,促进其改善卫生服务质量,重视做好疾病预防控制等工作,增进与社区居民的感情,建立良好的新型医患关系,吸引更多的社区居民来社区就诊。