背景脊柱腰骶段具有复杂的解剖结构及特殊的生物力学特性,结核可导致该部位椎体骨质破坏、塌陷,其治疗难度大,大多数患者需要手术治疗行病灶清除并重建脊柱的稳定性。长期以来,前后路联合的手术方式给患者带来了较大的创伤,一期前路手术因其创伤小而被越来越多的外科医生所关注并推崇。本研究主要针对一期前路病灶清除结合自主研发的多向自锁钛板治疗腰骶段结核开展相关影像解剖及临床应用研究。腰骶段前方由两侧髂血管与骶岬共同构成的三角形“无血管区”,被公认为是腰骶段前路手术的安全操作区域。结核炎症可引起髂血管与周围组织粘连,增加了术中游离、牵移血管的难度,在该“无血管区”内进行操作和安置内置物可降低血管损伤风险。结核脓肿向前推移髂血管,于矢状面上椎体前缘可形成一个潜在间隙,可能为病灶清除术后内置物安置提供一定的空间,避免髂血管搏动与内固定摩擦导致的迟发性血管损伤风险。既往关于腰骶段前方“无血管区”的研究都只针对了健康人群,且只关注了其在冠状面的解剖特点,而并无腰骶段结核患者的相关报道。现有前路内固定系统并不适用于腰骶段结核患者,课题组前期根据脊柱腰骶段解剖、髂血管走形以及结核所致的终板不规则破坏等特点设计了一款符合腰骶段结核病情特点的解剖型腰骶椎前路多向锁定钉板。多向自锁钛板可根据实际病例的骨质破坏情况选择破坏较少的区域进钉,并采用“多向自锁”技术实现螺钉成角稳定。我院骨科采用多向自锁钛板行一期前路内固定术治疗的腰骶段结核患者均取得了较好的临床疗效。目的(1)在前期正常人腰骶段前方“无血管区”的研究基础上,进一步观察结核病灶对该“无血管区”的影响,探索腰骶段结核前路内固定手术的解剖学基础;(2)观察采用自主研发的多向自锁钛板行一期前路病灶清除、植骨融合内固定术治疗腰骶段结核的安全性和有效性。方法(1)回顾我科2010-2015年收治的36例腰骶段结核患者的术前3D-CTA影像,观察和测量结核冷脓肿及椎体骨质破坏导致的髂血管走行及其形成的“无血管区”的相对三维解剖关系;(2)对我科在2010-2015年采用一期前路病灶清除、植骨融合内固定术治疗的35例腰骶段结核患者,术前采用3D-CTA评估“无血管区”的解剖情况。术中采用多向自锁钛板选择骨质结构相对完整的区域进行固定。术后定期随访,评估结核活动、植骨融合、矫形维持、神经功能恢复及并发症等情况。结果(1)腰骶段前方构成骶前“无血管区”的两侧边界,左侧为髂静脉、右侧为髂动脉的最多见,占86.1%,二者骑跨点至腰5下缘的距离为15.0±15.1 mm。腹主动脉分叉点在L4水平最多见,占61.1%;髂总静脉汇合点在L5水平最多见,占41.7%。在腰5下缘和骶1上缘水平,两侧髂血管内缘间的宽度分别为30.2±17.9 mm、37.8±16.7 mm,正矢状面结核脓肿的矢状径分别是7.8±3.8 mm、10.5±5.2 mm,脓肿最大矢状径分别是10.8±4.4 mm、13.7±6.1 mm。髂血管后壁至椎体前缘的距离在腰5下缘左右两侧分别为9.9±6.0 mm、10.2±5.5 mm,在骶1上缘左右两侧分别为11.9±6.9 mm、11.8±5.4mm。(2)35例患者均获随访,随访时间18~36个月,平均26个月。平均手术时间149min、失血量257ml,术中无大血管、神经及输尿管损伤。术后腰腿痛症状均获明显缓解,无结核复发、下肢深静脉血栓、逆行射精及勃起功能障碍等并发症,术后12个月椎间植骨均达Ⅰ级骨愈合。术前、末次随访平均红细胞沉降率分别是32.14 9.87mm/h、5.34 2.30 mm/h,术前、末次随访平均C反应蛋白分别是23.66 9.98 mg/L、1.26 0.55 mg/L,术前、末次随访平均VAS评分分别是4.80 1.02分、0.83 0.71分,术前、末次随访平均ODI评分分别是(27.47 6.79)%、(4.31 1.49)%,术前、术后及末次随访平均腰骶角分别是(23.09 3.21)°、(29.21 1.16)°和(26.71 1.57)°。结论(1)腰骶段结核患者髂血管走形变异大;矢状面上,由于受结核病灶的影响于椎体前方形成的额外空间可为前路手术安置内固定提供更多的可能。(2)一期前路病灶清除内固定术治疗腰骶段结核安全且有效,多向自锁钛板是适合腰骶段结核前路手术的有效内固定装置。