腹腔暴露在临床上很常见,以腹部外科开腹手术术中的腹腔暴露最为常见。众所周知,腹腔暴露可能会导致机体的应激反应和器官功能损伤。但是,腹腔暴露具体会引起怎样的损伤,目前尚缺乏相关研究,也常常被大家所忽视。研究显示,腹腔镜手术患者术后胃肠功能恢复快的原因可能与腹腔镜手术引起的组织损伤小、炎症反应轻、出血少等优势有关。但是,仅仅应用这些优势来解释这一现象并不充分。众所周知,开腹手术与腹腔镜手术的一个重要区别就是手术时是否打开腹腔进行腹腔暴露。临床上,开腹手术术中肠管暴露于空气之中,短时间内即可引起肠管的水肿、扩张。腹腔开放时,肠管长时间暴露于空气之中将会导致肠管穿透性损伤,引起肠空气瘘的发生。因此,腹腔暴露后,肠道可能是其损伤的重要器官,是影响术后胃肠功能恢复的重要原因。然而,目前关于腹腔暴露对肠道损伤的影响并不清楚,尚缺乏相关研究。肠道被认为是应激反应的中心器官,多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS）的发动机。预防和避免各种因素引起的肠道损伤,特别是维护肠粘膜屏障和肠道动力功能对外科患者术后康复和预后具有重要意义,并受到越来越多的关注。然而,腹腔暴露后肠粘膜屏障和肠道动力是否发生变化,目前并不清楚,尚缺乏相关研究。营养支持被誉为20世纪后1/4年代医学史上的一大进展,是围手术期处理措施中的一个重要组成部分。肠内营养具有符合生理,并发症较少等优点,目前已作首选的营养支持方式。在肠内营养中添加免疫物质（鱼油,谷氨酰胺等）或优化肠内营养的各成分比例,能明显增强肠内营养的治疗效果。高脂肠内营养是在常规肠内营养的基础上增加了脂肪的含量。研究显示,高脂肠内营养能有效保护失血性休克大鼠的肠粘膜屏障,减轻失血性休克大鼠全身炎症反应和细菌易位的程度,并有效降低肠道手术后大鼠肠道的炎症反应,促进胃肠动力功能。因此,本课题首先通过观察腹腔暴露后肠粘膜屏障和肠道动力的变化,探讨腹腔暴露对肠道损伤的影响;然后应用高脂肠内营养进行干预,探讨高脂肠内营养对腹腔暴露大鼠肠道损伤的改善效果。第一部分腹腔暴露对肠粘膜屏障的影响研究一腹腔暴露后肠粘膜结构变化的动态评估目的:动态评估腹腔暴露不同时间后肠粘膜结构的变化情况。方法:将30只雄性Sprague-Dawley大鼠随机分为对照组、假手术组、腹腔暴露1h组、腹腔暴露2h组、腹腔暴露3h组,共5组,每组6只。腹腔暴露组大鼠开腹后暴露腹腔,但不进行任何手术操作,暴露相应时间后关腹。假手术组大鼠仅作腹壁切口,但不打开腹腔。对照组大鼠仅作相应的麻醉。术后24h取末端回肠组织标本。光镜和电镜下观察肠粘膜的病理形态和超微结构。结果:病理和电镜检查显示,腹腔暴露后大鼠肠粘膜的形态和超微结构有着不同程度的损伤,随着腹腔暴露时间的延长而逐渐加重,以腹腔暴露3h组最为严重。与腹腔暴露1h相比,腹腔暴露3h组的肠粘膜损伤Chiu’s评分明显增加（P<0.05）。结论:腹腔暴露后肠粘膜的结构发生损伤。这种损伤和腹腔暴露时间有关,随着腹腔暴露时间的延长而逐渐加重。研究二腹腔暴露对肠粘膜屏障功能的损伤作用目的:探讨腹腔暴露对肠粘膜屏障功能的损伤作用。方法:将30只雄性Sprague-Dawley大鼠随机分为对照组、假手术组、腹腔暴露1h组、腹腔暴露2h组、腹腔暴露3h组,共5组,每组6只。腹腔暴露组大鼠开腹后暴露腹腔,但不进行任何手术操作,暴露相应时间后关腹。假手术组大鼠仅作腹壁切口,但不打开腹腔。对照组大鼠仅作相应的麻醉。术后24h取血液和末端回肠组织标本。酶联免疫吸附试验（ELISA）检测血清D-乳酸水平,肠道对异硫氰酸荧光素（FITC）标记的葡聚糖（FD4）的清除率评估肠道通透性,Western Blot检测肠粘膜紧密连接蛋白ZO-1和Occludin的表达水平。结果:腹腔暴露后大鼠血清D-乳酸水平和离体肠道通透性有所增高,随着腹腔暴露时间的延长而逐渐显著。其中,血清D-乳酸水平在腹腔暴露2h和3h组,肠道通透性在腹腔暴露3h组,相比对照组均具有明显差异（P<0.05）。腹腔暴露后大鼠肠粘膜紧密连接蛋白ZO-1和Occludin的表达水平具有相反的变化趋势。与对照组相比,腹腔暴露3h组的ZO-1和Occludin的表达水平明显降低（P<0.05）。结论:腹腔暴露对肠粘膜屏障功能具有损伤作用。这种损伤和腹腔暴露时间有关,随着腹腔暴露时间的延长而逐渐加重。第二部分腹腔暴露对肠道动力及炎症反应的影响研究一腹腔暴露后肠道动力变化的动态评估目的:动态评估腹腔暴露不同时间后肠道动力的变化情况。方法:将30只雄性Sprague-Dawley大鼠随机分为对照组、假手术组、腹腔暴露1h组、腹腔暴露2h组、腹腔暴露3h组,共5组,每组6只。腹腔暴露组大鼠开腹后暴露腹腔,但不进行任何手术操作,暴露相应时间后关腹。假手术组大鼠仅作腹壁切口,但不打开腹腔。对照组大鼠仅作相应的麻醉。术后24h进行炭末推进实验测定炭末推进率评估肠道的动力功能。结果:腹腔暴露后大鼠炭末推进率有所下降,随着腹腔暴露时间的延长而逐渐显著;其中,腹腔暴露2h和3h组炭末推进率较对照组明显降低（P<0.05）。结论:腹腔暴露能导致肠道动力下降。这种变化和腹腔暴露时间有关,随着腹腔暴露时间的延长而逐渐加重。研究二腹腔暴露对肠道炎症反应的影响目的:研究腹腔暴露不同时间后,大鼠肠道炎症反应的变化情况,探讨腹腔暴露后肠道动力障碍的可能机制。方法:将30只雄性Sprague-Dawley大鼠随机分为对照组、假手术组、腹腔暴露1h组、腹腔暴露2h组、腹腔暴露3h组,共5组,每组6只。腹腔暴露组大鼠开腹后暴露腹腔,但不进行任何手术操作,暴露相应时间后关腹。假手术组大鼠仅作腹壁切口,但不打开腹腔。对照组大鼠仅作相应的麻醉。术后24h进行炭末推进实验,之后取血液和末端回肠组织标本。ELISA检测血清和肠道肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1β（IL-1β）、IL-6和IL-10水平,逆转录-聚合酶链反应（RT-PCR）检测肠道TNF-α、IL-1β、IL-6和IL-10的mRNA表达水平。结果:腹腔暴露后大鼠血清和肠道TNF-α,IL-1β,IL-6和IL-10水平有所增加,随着腹腔暴露时间的延长而逐渐显著;与对照组相比,除血清IL-1β外（P>0.05）,各炎症因子水平在腹腔暴露3h组均明显增高（P<0.05）。同时,腹腔暴露后大鼠肠道TNF-α,IL-1β,IL-6和IL-10的mRNA表达水平也具有相似的变化趋势,腹腔暴露2h和3h组较对照组明显上升（P<0.05）。结论:腹腔暴露能导致全身和肠道炎症反应的增强,并随着腹腔暴露时间的延长而逐渐加重。肠道炎症反应可能是腹腔暴露引起的肠道动力下降的重要原因。第三部分高脂肠内营养减轻腹腔暴露后肠道损伤的干预研究研究一 高脂肠内营养对腹腔暴露后肠粘膜屏障的保护作用目的:探讨高脂肠内营养对腹腔暴露大鼠肠粘膜屏障的影响。方法:将24只雄性Sprague-Dawley大鼠随机分为对照组、腹腔暴露组、标准肠内营养组（标准肠内营养+腹腔暴露）、高脂肠内营养组（高脂肠内营养+腹腔暴露）,共4组,每组6只。根据本课题第一部分的研究结果,选择腹腔暴露3h作为本部分的腹腔暴露模型。标准肠内营养组和高脂肠内营养组从腹腔暴露前12h,2h,45min,腹腔暴露后45min,90min,3h分别给予一次标准肠内营养和高脂肠内营养灌胃,剂量分别为 3mL,0.75mL,0.75mL,0.75mL,0.75mL,0.75mL;对照组和腹腔暴露组在相应的时间点分别给予一次等量的生理盐水灌胃。术后24h取血液和末端回肠组织标本。ELISA检测血清D-乳酸水平,肠道FD4清除率评估肠道通透性,Western Blot检肠粘膜紧密连接蛋白ZO-1和Occludin的表达水平,光镜和电镜下观察肠粘膜的病理形态和超微结构。结果:腹腔暴露组各检测指标较对照组均有明显差异（P<0.05）;两营养组较腹腔暴露组各指标有着不同程度的改善,但高脂肠内营养组的改善更为显著。其中,与标准肠内营养组相比,高脂肠内营养组血清D-乳酸水平明显降低（P<0.05）,肠粘膜紧密连接蛋白ZO-1的表达水平明显增加（P<0.05）。病理学和电镜检查进一步显示,高脂肠内营养组肠粘膜损伤Chiu’s评分较标准肠内营养组明显下降（P<0.05）,肠粘膜紧密连接间隙变小,桥粒增多,微绒毛更规则。结论:高脂肠内营养能明显改善腹腔暴露引起的肠粘膜屏障损伤。研究二高脂肠内营养对腹腔暴露后肠道动力的促进作用目的:观察高脂肠内营养对腹腔暴露后肠道动力的影响,并探讨相关机制。方法:将24只雄性Sprague-Dawley大鼠随机分为对照组、腹腔暴露组、标准肠内营养组（标准肠内营养+腹腔暴露）、高脂肠内营养组（高脂肠内营养+腹腔暴露）,共4组,每组6只。根据本课题第二部分的研究结果,选择腹腔暴露3h作为本部分的腹腔暴露模型。标准肠内营养组和高脂肠内营养组从腹腔暴露前12h,2h,45min,腹腔暴露后45min,90min,3h分别给予一次标准肠内营养和高脂肠内营养灌胃,剂量分别为 3mL,0.75mL,0.75mL,0.75mL,0.75mL,0.75mL;对照组和腹腔暴露组在相应的时间点分别给予一次等量的生理盐水灌胃。术后24h进行炭末推进实验测定炭末推进率评估肠道的动力功能,之后取血液和末端回肠组织标本。ELISA检测血清和肠道TNF-α,IL-1β,IL-6和IL-10水平,RT-PCR 检测肠道 TNF-α,IL-1β,IL-6 和 IL-10 的 mRNA 表达水平。结果:腹腔暴露组各检测指标较对照组均有明显差异（P<0.05）;两营养组较腹腔暴露组各指标有着不同程度的改善,但高脂肠内营养组的改善更为显著。其中,与标准肠内营养组相比,高脂肠内营养组炭末推进率明显增加（P<0.05）,血清和肠道TNF-α和IL-6水平明显降低（P<0.05）,血清和肠道IL-10水平明显增加（P<0.05）。与标准肠内营养相比,高脂肠内营养组肠道TNF-α,IL-1β,IL-6的mRNA表达水平明显降低,肠道IL-10的mRNA表达水平明显上升（P<0.05）。结论:高脂肠内营养能明显改善腹腔暴露引起的肠道动力下降。这种肠道动力的促进作用可能与高脂肠内营养降低肠道的炎症反应有关。全文总结通过以上三大部分的研究结果表明:1.腹腔暴露对肠粘膜屏障具有损伤作用。这种损伤和腹腔暴露时间有关,随着腹腔暴露时间的延长而逐渐加重;2.腹腔暴露能导致肠道动力下降,并引起全身和肠道炎症反应增强。这种变化和腹腔暴露时间有关,随着腹腔暴露时间的延长而逐渐加重;3.肠道炎症反应可能是腹腔暴露引起肠道动力下降的重要原因;4.高脂肠内营养能明显改善腹腔暴露引起的肠粘膜屏障损伤;5.高脂肠内营养能明显改善腹腔暴露引起的肠道动力下降;6.高脂肠内营养对腹腔暴露后肠道动力的促进作用可能与其降低肠道的炎症反应有关。