目的1通过临床观察中医刚柔辨证中药试验组和安慰剂对照组治疗心脏神经症的心身两方面疗效,探讨中医刚柔辨证治疗心脏神经症的临床有效性。2通过采用脑电超慢涨落分析技术和心率变异性分析技术,探讨心脏神经症患者的脑内神经递质激活水平的特异性改变,脑电地形图上脑区、节律、功率值的特点,以及心率变异性特点,并对中医刚柔辨证治疗有效性的电生理进行研究,为临床诊断、治疗及疗效评估提供依据。3通过对心理社会因素的相关性分析,探讨心脏神经症患者的心理社会因素特点,为临床诊疗提供依据。方法本研究采用随机双盲安慰剂平行对照临床试验,病例来源于2014年2月至2015年1月就诊于中国中医科学院广安门医院心身医学科的门诊初诊患者。课题分病例组和健康人组,病例组共90例,包括试验组60例和对照组30例,健康人组共22例。患者脱落3例,其中试验组(心肝阴虚证)1例,对照组(肝郁气滞证)2例。所有患者经辨证分型后,随机进入试验组和对照组,试验组采用刚柔辨证中药和认知行为治疗,对照组采用安慰剂和认知行为治疗,疗程均为8周。两组均接受治疗前的心理社会因素测评、治疗前后的中医疗效分析、脑电功能检测和心率变异性分析。疗效的指标包括中医症状积分、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)和汉密尔顿抑郁量表(HAMD);检测的指标有脑内神经递质包括抑制介质(INH)、兴奋介质(EXC)、5羟色胺(5-HT)、乙酰胆碱(ACh)、多巴胺(DA)和去甲肾上腺素(NE)的激活水平及脑电地形图的脑区、节律、功率分析,心率变异性短时程时域指标和频域指标,以及心理社会因素指标包括HAMA、HAMD、中医五态人格量表、社会再适应评定量表及症状自评量表SCL-90。健康人组仅接受脑电功能检测。将所有数据整理输入数据库,用SPSS18.0软件进行统计分析,统计方法采用一般性描述分析、t检验、非参数检验及Logistic回归分析方法,观察各项指标的变化情况。结果1临床心身症状的疗效研究心脏神经症患者临床证型分为心肝火旺证、心肝阴虚证、肝郁气滞证、肝郁心脾两虚证共四个证型,纳入患者90例,其中心肝火旺证15例,心肝阴虚证60例,肝郁气滞证8例,肝郁心脾两虚证7例,其中心肝阴虚证为居多,占66.67%。平均年龄为51.23±10.88岁,平均病程为70.67±98.07 个月。在中医疗效方面,试验组痊愈4例,显效27例,有效23例,无效5例,总有效率达91.53%;对照组痊愈1例,显效6例,有效12例,无效9例,总有效率达67.86%,试验组较对照组有显著改善,统计学有显著性差异,P<0.05。试验组在治疗第6周、第8周时中医症状积分较对照组显著下降,统计学有显著性差异,P<0.05;两组组内治疗前后比较中医疗效均有显著改善,统计学有显著性差异,P<0.05。在焦虑改善方面,试验组痊愈18例,显效25例,有效11例,无效5例,总有效率达91.53%;对照组痊愈6例,显效7例,有效8例,无效7例,总有效率达75.00%,试验组较对照组有明显改善,统计学有显著性差异,P<0.05。试验组在治疗8周时HAMA分值较对照组明显下降,统计学有显著性差异,P<0.05;两组组内治疗前后比较均有显著改善,统计学有显著差异,P<0.05。在抑郁改善方面,试验组痊愈16例,显效20例,有效16例,无效7例,总有效率达88.14%;对照组痊愈3例,显效8例,有效9例,无效8例,总有效率达71.43%,试验组较对照组亦有明显改善,统计学有显著性差异,P<0.05。试验组在治疗8周时HAMD分值较对照组明显下降,统计学有显著性差异,P<0.05;两组组内治疗前后比较均有显著改善,统计学有显著差异,P<0.05。2脑电生理研究心脏神经症患者在各脑区的神经递质激活水平特点包括:(1)全脑平均INH激活水平与健康人组比较未见明显异常,但在脑区P3(左顶)激活水平降低,统计学有显著性差异,P<0.05。全脑平均EXC激活水平升高,以脑区F3(左额)、C3(左中央)为主,统计学有显著性差异,P<0.05。表明INH即抑制介质,主要成分为γ-氨基丁酸(GABA),在左顶区激活水平低下;EXC的主要成分为强兴奋神经递质谷氨酸(Glu),在左额区和左中央区呈现激活水平升高,两者相互拮抗,表现为兴奋的神经递质激活状态。(2)全脑平均5-HT激活水平升高,以脑区F3(左额)为主,统计学有显著性差异,P<0.05。全脑平均DA激活水平降低,统计学有显著差异,P<0.05,在各脑区无显著性差异,P>0.05。综合5-HT和DA在脑内的拮抗作用大致呈平衡状态。(3)全脑平均ACh激活水平降低,以脑区C3(左中央)、C4(右中央)、P3(左顶)、P4(右顶)、O1(左枕)、O2(右枕)为主,统计学有显著性差异,P<0.05。全脑平均NE激活水平升高,以脑区P3(左顶)、O1(左枕)为主,统计学有显著性差异,P<0.05。综合ACh和NE在脑内的拮抗作用,呈现失衡状态,以ACh的明显低下为主。治疗8周后,试验组的全脑神经递质平均激活水平与对照组治疗前后比较无统计学差异,P>0.05。试验组和对照组治疗后的全脑ACh激活水平与健康人组有统计学显著差异,P<0.01,余神经递质与健康人组无显著差异,P>0.05。表明刚柔辨证治疗心脏神经症8周后能够改善脑内神经递质激活水平。心脏神经症患者在脑电地形图改变方面表现为:脑区δ、0、α1的功率值较健康人比较无显著性差异,P>0.05。脑区α2功率值在FP1(左额极)、FP2(右额极)、T5区(左后颞)较健康人组功率值降低,统计学有显著性差异,P<0.05;脑区α 3功率值在FP1(左额极)、FP2(右额极)、T3(左中颞)、01(左枕叶)区较健康人组功率值降低,统计学有显著性差异,P<0.05。脑区β功率值在T5(左后颞)区较健康人功率值降低,统计学有显著性差异,P<0.05。表明患者脑区α波的顶枕优势减弱,主要分布在双额极,呈现α泛化前移趋势,且功率值减低。以心脏神经症心肝阴虚证患者为例进行分析,其脑内神经递质激活水平呈现异常特点为:全脑5-HT、NE、EXC的平均激活水平较健康人组升高,统计学有显著性差异,P<0.05,全脑INH、ACh的平均激活水平较健康人组降低,统计学有极显著性差异,P<0.01。经刚柔辨证治疗8周后,心肝阴虚证试验组的EXC激活水平较对照组有显著减低,两组有统计学意义,P<0.05。试验组、对照组分别和健康人组进行比较,结果显示试验组的全脑ACh激活水平较健康人组明显降低,统计学有显著性差异,P<0.05,余神经递质与健康人组无明显差异,P>0.05,表明试验组经治疗后的神经递质只有ACh未恢复至健康人水平,余神经递质均恢复至健康人水平。对照组的全脑ACh激活水平较健康人组明显降低,统计学有显著性差异,P<0.05,全脑NE、EXC激活水平较健康人组明显升高,统计学有显著性差异,P<0.05,余神经递质与健康人组无显著性差异,P>0.05,表明对照组经治疗后的神经递质ACh、NE、EXC均未恢复到健康人水平。在脑电地形图脑区、节律、功率值方面的特点为:脑区δ、θ、α 1、α、β的功率值较健康人比较无统计学意义,P>0.05。脑区α3功率值在FP1、FP2、T3、T5、01区较健康人组功率值降低,统计学有显著性差异,P<0.05。3心电生理研究心脏神经症患者的心率变异性短时程(5min)时域指标SDNN、RMSSD与国内常模比较,SDNN指标较常模明显降低,具有极显著统计学差异,P<0.01;RMSSD指标较常模无统计学差异,P>0.05。对试验组和对照组的治疗前后差值进行比较,结果显示时域指标SDNN、RMSSD无统计学差异,P>0.05。组内进行比较,试验组治疗前后SDNN指标明显上升,统计学有显著性差异,P<0.05,对照组治疗前后的SDNN指标无明显变化,统计学无显著性差异,P>0.05;试验组和对照组分别治疗前后的RMSSD指标无统计学差异,P>0.05。表明患者的HRV下降,其中交感神经活动明显增强,试验组的交感神经活动在治疗后显著降低。心脏神经症患者的频域指标TP、LF、HF、LFnorm、HFnorm、LF/HF与国内常模比较,TP、LF/HF指标较常模明显低下,具有极显著统计学差异,P<0.01,表明心脏神经症患者自主神经整体水平低下;试验组和对照组治疗前后差值进行比较,两组无统计学差异,P>0.05。组内进行比较,试验组治疗后TP指标较治疗前明显上升,统计学有显著差异,P<0.05,对照组治疗后TP指标较治疗前亦明显上升,统计学有显著差异,P<0.05,余指标无统计学差异,P>0.05;两组治疗后指标均与常模比较,结果显示试验组与常模无统计学差异,P>0.05,对照组的HFnorm指标较常模明显低下,统计学有显著差异,P<0.05,表明试验组经治疗后的TP水平较治疗前明显升高,接近常模水平,而对照组经治疗后的TP水平上较治疗前明显升高,但HFnorm水平仍较常模水平低下,即迷走神经张力仍低下。4心理社会因素相关性分析通过社会再适应评定量表对心脏神经症患者近两年内的生活变化单位进行评分,显示总分值在150分以下者占62.22%,分值在150～300分之间占27.78%,分值在300分以上占10%。表明心脏神经症患者中有37.78%在接下来一年内有50%几率可能患病。对症状自评量表SCL-90的总分与各因子分的分布情况进行统计描述,结果显示量表中的焦虑、敌意和附加(饮食睡眠情况)因子指数均大于2,有阳性意义。中医五态人格量表的五个维度与全国常模水平的比较分析,结果显示太阳、太阴维度较常模水平升高,统计学有显著性差异,P<0.05;阴阳和平、少阴维度较常模水平降低,统计学有显著差异,P<0.05。对五态人格的五个维度分别与证型、性别、年龄、病程、社会再适应评定、脑电图诊断、SCL-90、HAMA、HAMD进行了相关因素分析,结果显示太阳维度与社会再适应评定、HAMA呈正相关,少阳维度与病程、社会再适应评定呈正相关,阴阳和平、少阴和太阴均与自变量无相关性。结论1本研究采用随机双盲安慰剂平行对照临床试验,运用中医刚柔辨证理论治疗心脏神经症,经治疗8周后,疗效确切,可明显改善心脏神经症的临床躯体症状及焦虑、抑郁的情绪障碍。2心脏神经症患者存在脑电信号改变。在脑内神经递质激活水平方面,全脑ACh激活水平减低以及左顶区ACh降低和NE升高的协同作用可能是心脏神经症患者的脑功能改变的物质基础之一。在脑电地形图方面,α波功率减低,且α波节律的前移泛化趋势可能是其异常表现。以心肝阴虚证为例,脑内5-HT、NE、EXC的激活水平升高和INH、ACh的激活水平减低可能为心肝阴虚患者的特征表现之一;经8周刚柔辨证中药治疗后,心肝阴虚证患者脑内EXC激活水平降低可能是心肝阴虚证患者经刚柔辨证治疗有效性的物质基础之一,为临床诊断、治疗、疗效评估及预后提供参考依据。3心脏神经症患者存在心率变异性改变。表现为HRV下降,其中交感神经活动增强,自主神经功能失调。经8周中药治疗后,能有效改善心率变异性,为临床疗效评估及预后提供依据。4心脏神经症患者与心理社会因素密切相关。患者的中医五态人格特点为太阳、太阴维度偏高,阴阳和平、少阴维度偏低,其中太阳和少阳人格类型的人对生活事件的刺激反应较大,太阳人格易患焦虑障碍,为临床追溯患者心理社会因素及进行心身并治方案提供参考。