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目的:探讨硬膜外麻醉复合全麻对比全麻对半肝切除术患者降低中心静脉压的效果,研究控制性低中心静脉压技术(Controlled low central venous pressure,CLCVP)对脑氧、脑能量代谢的影响,从而进一步探讨胸段硬膜外麻醉对正常成人患者围术期内脑部微循环的影响。方法:1.一般资料选取2019年1月至2019年12月择期进行半肝切除术的患者40名,术前采用随机数字表法将病人分为两组:硬膜外复合全身麻醉组(C组)和全身麻醉组(S组),每组20例。入选标准:(1)年龄:18-65 岁;(2)体重指数(body mass index,BMI):18～28;(3)ASA:Ⅰ～Ⅱ级,无常规麻醉禁忌症,心肺功能良好。排除标准:(1)术前肝功能异常;(2)既往有急性或慢性心脑血管病的经历;(3)不愿意参加研究者。2.麻醉方法患者进入手术室后在不吸氧的情况下常规监测心电图,心率及血氧饱和度。术前于局麻下行桡动脉穿刺置管监测ABP、PPV。按seidlgne:颈内静脉逆行穿刺法穿刺置管于球部备采集血样并监测CVP。C组患者行硬膜外穿刺(T9-10)置管,硬膜外腔在给予1.5%利多卡因试验剂量后观察,待麻醉平面满意后静脉麻醉诱导;S组直接静脉诱导。两组患者全身麻醉诱导方案一致,均是舒芬太尼0.4ug/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg静脉注射诱导并行气管插管机械通气。C组全身麻醉维持时采用异丙酚(3-4 mg/kg/h)、瑞芬太尼(0.1-0.3 ug/kg/min)静脉泵注;硬膜外首次给药时间为切皮前15min,给药剂量为0.15%罗哌卡因10ml,术中每隔1h经硬膜外追加0.15%罗哌卡因5ml。S组麻醉维持采用静吸复合,七氟醚(1-2MAC),异丙酚(6-8mg/kg/h)、瑞芬太尼(0.5-0.6ug/kg/min)静脉泵注;两组均监测麻醉深度,维持BIS在40-60之间,根据手术需要,术中可追加肌松药顺式阿曲库铵0.06～0.08mg/Kg。术后C组采用PCEA自控镇痛,S组采用PCIA自控镇痛。术中根据PPV调整输液,C组在低中心静脉压期间按需硬膜外临时追加0.5%罗哌卡因5ml。S组术中主要通过限制液体法降低中心静脉压,两组中心静脉压均控制在≤5cmH2O的水平。3.标本收集与检验指标全麻诱导前(T1)、肝门阻断结束后(T2)、恢复室离室前(T3),3个时间点同步收集患者桡动脉血和颈内静脉球部血血样进行血气分析。血气分析的结果需要记录患者的氧饱和度(SaO2/SjvO2),氧分压(PaO2/PjvO2),血红蛋白(Hb),乳酸(Lac)及血糖值(Glu)。根据公式计算出患者的动脉血氧含量(CaO2),颈静脉球部血氧含量(CjvO2),动静脉血氧含量差(Ca-jvO2)和脑氧摄取率(CERO2);葡萄糖摄取率(GluER),脑乳酸差(Lacjv-a),脑乳酸氧指数(LOI)等。同时记录三个时间点内患者的平均动脉压(MAP),中心静脉压(CVP),心率(HR)及脑电双频指数(BIS);记录患者术中失血量、阻断前后输液量及输血情况,术后一天通过视觉模拟评分法和谵妄评定方法中文修订版记录患者VAS评分及CAM-CR评分。结果:1.两组病人一般情况两组患者的年龄、BMI、出血量、手术的时间、肝门阻断的时间、输液总量之间的组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。C组阻断前输液量明显高于S组(P<0.05)。2.两组病人术中情况术中MAP、CVP组内T2时点明显降低,且C组三个时点MAP变化程度小于S组,组间差异有显著性(P<0.05)。CVP组间差异无统计学意义(P>0.05)。C组HR组内T2时点比T1、T3时点下降,S组HR组内T2时点比T1、T3时点升高。两组术中BIS的组间差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者在术中输悬浮红细胞、血浆的病人例数比较差异无统计学意义(P>0.05)。3.两组病人脑氧代谢检测参数3.1动脉血氧含量(CaO2)、颈静脉球部血氧含量(CjvO2)CaO2、CjvO2在T2、T3时点均比T1时点明显下降,差异有显著性(P<0.05)。两组组间比较无统计学意义(P>0.05)。3.2静脉血氧饱和度(SjvO2)两组内SjvO2在T2时点比T1、T3时点降低,T3时点比T1时点降低,有显著性差异(P<0.05)。两组组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。3.3动静脉血氧含量差(Ca-jvO2)、脑氧摄取率(CERO2)两组T2时点与T1、T3时点相比较,Ca-jvO2升高程度十分明显,T3与T1时点相比较显著降低,差异有统计学意义(P<0.05)。C组Ca-jvO2在T2时点明显高于S组,差异有统计学有意义(P<0.05)。两组CERO2在T2时点明显增高,T3时点比T1时点明显增高,有统计学意义(P<0.05)。C组在T2时点比S组升高,在T3时点比S组降低,组间比较差异有统计学有意义(P<0.05)。4.两组病人脑能量代谢检测参数葡萄糖摄取率(GluER)、脑乳酸差(Lacjv-a)、脑乳酸氧指数(LOI)两组GluER在T2时点明显升高,差异有统计学意义(P<0.05)。GluER在T2时点C组比S组明显升高,组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组Lacjv-a在T2时点明显升高,T3时点比T1时点明显升高,差异有统计学意义(P<0.05)。两组LOI在T2时点比T1、T3时点升高,差异有统计学意义(P<0.05)。两组Lacjv-a、LOI各时点组间比较差异无显著性(P>0.05)。5.术后VAS评分组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。6.术后CAM-CR评分组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论:与全身麻醉相比,胸段硬膜外复合全身麻醉可以在不限制液体输注的条件下达到控制性低中心静脉压(CVP≤5cmH2O)的目的,而且可以保证良好的术后镇痛。结合围术期脑氧代谢、脑能量代谢的变化及术后CAM-CR的评分,我们认为LCVP期间正常成人患者脑氧代谢及脑能量代谢会增加,尽管CLCVP期间出现了脑组织的缺血缺氧现象,但围术期内脑氧供需及脑血流之间的平衡仍在安全范围内,且不会造成神经细胞及脑组织的进一步损伤。故胸段硬膜外复合全身麻醉在半肝切除术中可以有效降低中心静脉压且不会引起脑功能障碍。