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背景和目的术中回收式自体输血(Intraoperative cell salvage, ICS)是指利用血液回收装置,将患者手术失血进行回收、抗凝、滤过和洗涤等处理,然后回输给患者本人,该技术很大程度的避免了同源异体血的输注,减少输血相关并发症。自体输血最初于二十世纪70年代被应用于整形外科、心血管外科及神经外科,随后有诸多相关文献相继报道,时至今日该技术已经在很多学科得到了普遍应用。但由于理论上存在手术野回收的自体血液可能导致医源性羊水栓塞和异源免疫性疾病的风险,使得产科回收式自体输血技术在临床的应用得到了一定限制。在产科,大出血是产妇死亡的主要原因。作为一项重要的血液保护措施,产科术中回收式自体输血在国内仍被列为禁忌,主要的顾虑是回收血中的羊水成分和胎儿红细胞。目前国际上的观点认为产科术中回收式自体输血可以安全使用并能够减少异体输血及其相关并发症,必要时应考虑使用。国内尚无相关研究报道,本研究结合国内实际情况,利用本科室日常使用的自体血液回收机联合国产的白细胞滤器,在不回输的情况下,研究该洗涤和过滤处理对患者术野回收的自体血液中羊水及胎儿成分等物质的清除效果；并首次将羊水栓塞的动物模型与回收式自体输血相结合,通过前后自身对照实验,观察被羊水及胎粪污染的血液在自体血液回收机处理后,能否引起实验犬相关并发症的发生；基于动物实验的基础上,为了进一步探讨产科术中回收式自体输血的临床有效性和安全性,将本院4例凶险型前置胎盘和胎盘植入患者剖宫产术中实际应用回收式自体输血的临床资料进行回顾性分析,以此来验证并得出更为可靠的直接证据证明回收式自体输血对于产科大出血患者具有的实际临床价值。材料和方法1.体外研究选择术前确诊为前置胎盘和/或胎盘植入患者30例,剖宫产术中仅对患者进行自体血回收。胎盘娩出后采集母体静脉、储血罐中洗涤前、洗涤后和通过白细胞滤器过滤后血样本,比较所有患者以上采集血样本中胎儿鳞状上皮细胞、甲胎蛋白、组织因子、内皮素-1、组胺和胎儿红细胞的含量。2.动物实验选取健康成年未孕雌性比格犬12只,随机分为3组(n=4)：羊水组、胎粪组、混合液组。第一阶段实验,将人羊水、胎粪、羊水胎粪混合液(10ml/kg)在储血罐内与动物自身无菌血液100ml进行混合,经抗凝处理后,使用自体血液回收机进行洗涤处理,得到的浓缩红细胞分别给予三组动物进行回输；以上实验犬普通喂养30天后,进行第二阶段实验,将羊水、胎粪、羊水胎粪混合液(10ml/kg)给分别给三组实验犬直接静脉输注,进行对照观察。在两阶段实验中,分别观察记录基础值(T0)、麻醉诱导后(T1)、回输开始即刻(T2)、回输开始后3min(T3), 10min(T4)、30min(T5)和100min(T6)各时刻点实验犬MAP、HR和RR值以及术中羊水栓塞的发生情况。回输完毕后立即取股动脉血lml放入EDTA抗凝管待用,术后进行涂片、染色、镜下查找鳞状上皮细胞、羊水和胎粪成分。3.案例分析选择我院2013年至2014年间收治的4例凶险型前置胎盘和胎盘植入的剖宫产患者,对其术中实际应用回收式自体输血技术的临床资料进行回顾性分析。记录并对比4例患者术前(麻醉诱导前)和术后(术毕2h)的Hb、Hct、PT、APTT、 FIB、INR和Plt变化情况。结果1.体外研究患者术中出血量(2150.3±223.4)ml,回收血量(1476.5±250.9)ml,回收血红细胞压积(31.3±4.8)%,共接受异体红细胞输注88U。与母体静脉血比较,洗涤后样本甲胎蛋白、组织因子、组胺和内皮素-1含量降低,胎儿鳞状上皮细胞和胎儿红细胞的含量增高(P<0.05)；过滤后样本甲胎蛋白、组织因子、组胺和内皮素-1含量降低(P<0.05)；与洗涤后比较,过滤后样本胎儿鳞状上皮细胞、甲胎蛋白和胎儿红细胞含量降低(P<0.05)。2.动物实验第一阶段：与T0比较,T1-5时三组MAP, HR、RR明显降低(P<0.05),与T2比较,T3-5时MAP, HR、RR无明显改变(P>0.05),T6时MAP, HR、RR有所升高(P<0.05)；三组均未出现羊水栓塞的相关症状和体征,镜下染色观察所取的血样本,未发现羊水和胎粪成分。第二阶段：羊水组和混合组,与TO比较,T1-2时两组MAP, HR、RR下降,T3-5时MAP显著降低,HR、RR明显加快(P<0.05)；与T2比较,T3-5时MAP显著降低,T6时有所升高,而HR、RR在T3-6时均明显升高(P<0.05)；胎粪组,与T0比较,T1-5时MAP,HR有所降低(P<0.05),而RR变化趋势略有不同,T1、T2时RR减慢,T3、T4时RR明显加快(P<0.05)；与T2比较,T3-6时RR均明显加快(P<0.05),T6时MAP,HR有所升高(P<0.05)；可观察到3组实验犬出现全身抽搐、呛咳、恶心呕吐、听诊双肺湿罗音等羊水栓塞的症状和体征；镜下染色观察所取的血样本,能够找到羊水、胎粪成分和胎儿鳞状上皮细胞。3.案例分析与术前比较,4例患者术后Hb、Hct、FIB、Pit有下降趋势,PT、APTT、INR有上升趋势,但差异均无统计学意义(P>0.05)。4例患者出血量1800-3900ml,回输血量991～1920ml,使用白细胞滤器2-8个,手术时间60～260min。其中3例患者联合介入治疗；2例患者共输入异体红细胞4U；术后未发生和自体输血相关并发症。结论1.智能化的自体血回收机和白细胞滤器的联合使用能够有效去除羊水成分、甲胎蛋白、组织因子、组胺、内皮素-1；2.羊水或胎粪污染的血液经自体血回收机洗涤回输后,实验犬生命体征平稳,无相关并发症发生；3.术中回收式自体输血对胎盘前置和胎盘植入患者Hb、Hct水平及凝血功能无明显影响；4.在剖宫产术中发生难治性大出血时,可考虑使用自体血回收机联合白细胞滤器对患者进行术中自体输血,该技术能够很大程度地避免异体血的输入,围术期无相关并发症发生,对于产妇的转归有着绝对的优势。