背景:早产儿是指胎龄小于37周的新生儿,其胃肠道功能尚未发育完善,且在出生时或出生后往往因窒息、感染、出血或其他创伤应激等因素影响,易发生胆汁淤积、新生儿坏死性小肠结肠炎(necrotizing enterocolitis of newborn,NEC)、喂养不耐受(feeding intolerance,FI),常需依靠肠外营养(parenteral nutrition,PN)代替肠内营养(enteral nutrition,EN)得以生存,但长时间的PN会使早产儿PN相关性胆汁淤积(PN-associated cholestasis,PNAC)发生率逐渐增高,同时,长期的PN容易导致肠道菌群紊乱,胃肠道粘膜细胞受到损伤,细胞膜的通透性增加,从而使内毒素吸收增加导致肝细胞损害,导致胆汁淤积更严重。因此如何采取有效的措施,改善早产儿喂养耐受性,降低胆汁淤积发病率,已经成为围产医学关注的热点问题。目的:通过meta分析和临床前瞻性研究两部分研究,探讨双歧杆菌在早产儿胆汁淤积防治中的临床应用效果、安全性及对其生存质量的影响,为双歧杆菌应用于早产儿临床提供理论依据。方法:第一部分:双歧杆菌预防早产儿胆汁淤积的临床效果及对其生存质量影响的Meta分析分别确定英文和中文的检索词“cholestasis、Bifidobacterium、premature infant、prevention”,“胆汁淤积、双歧杆菌、早产儿、低出生体重儿”,使用逻辑运算符(OR、NOT、AND)合并关键词和主题词,通过使用计算机检索万方数据库、维普网、知网、中国生物医学文献数据库、中国学术期刊网全文数据库(总目录全选),英文文献在 PubMed、EMBASE、Web of Science 利用“cholestasis”、“Bifidobacterium”、“preterm infant”和“prevention”进行检索,收集从 1980年1月20日至2019年1月20日国内外公开发表的双歧杆菌与早产儿胆汁淤积有关的文献。对初检文献进行通读,并提取文章相关信息(样本含量、发表时间、研究时间、研究地点、研究内容),按照纳入和排除的标准剔除不符合本研究要求的文献,将最终筛选出的符合要求的文献纳入分析。纳入文献方法学质量通过使用Cochrone体系评价质量标准进行评价,RCT的质量评价通过使用Revman5.3软件完成。使用Cochrone协作商网所提供的Revman5.3软件对出院前早产儿胆汁淤积、NEC和败血症的发生率,出院前死亡率,FI的发生率,早产儿恢复至出生体重及达到全胃肠喂养时间、住院天数8个指标进行Meta分析。对纳入文献采用Q检验及I2检验进行异质性评估,当I2≤50%且P>0.1时采用固定效应模型合并;当I2>50%或P<0.1时,采用随机效应模型合并。计数资料使用优势比(odds ratio,OR)及其95%可信区间(confidence interval,CI)表示,计量资料以标准差均数差(standardized mean difference,SMD)及其95%CI表示,SMD表示各个临床试验治疗效应和标准试验的观察变量的相对大小。P<0.05为差异有统计学意义。第二部分:双歧杆菌预防早产儿胆汁淤积症的初探选取2017年7月10日～2020年1月31日于苏州大学附属儿童医院新生儿科住院、胎龄在28周～34周且出生体重低于2500g的低出生体重儿(本研究符合中国临床试验研究规范和赫尔辛基宣言(2013年版),而且获得了苏州大学附属儿童医院伦理委员会审核与批准,所有患儿法定监护人都签署了知情同意书。),严格按照患儿入院时间的先后顺序,以简单随机化分组法分成对照组及研究组两组。对照组采用常规治疗:入选早产儿均治疗原发病,保暖,配方奶喂养,均接受护理人员的专职护理,在患儿达到全胃肠道喂养前给予统一的PN管理,肝酶增高给予复方甘草酸苷(西安迪赛生物药业有限责任公司生产,2ml/支,2ml/kg,静脉使用,每天1次),发生胆汁淤积患儿给予熊去氧胆酸(德国霍克药厂生产,250mg/粒,10～15mg/kg.d,口服,分2次)联合丁二磺酸腺苷蛋氨酸(上海雅培制药有限公司生产,0.5g/支,30～50mg/kg.d,静脉使用,每天1次)治疗,疗程平均为10天,对于住院期间出现严重的腹胀、呕吐、便血或可能发生NEC等情况的患儿均先予以禁食,观察病情变化,计划下一步治疗方案。研究组在常规治疗的基础上加服双歧杆菌(生后24小时内予以双歧杆菌三联活菌散口服,0.5g/次,3次/d),直到全胃肠道喂养时停用。收集、记录并比较两组患儿一般临床资料(分娩方式(剖宫产、自然分娩)、G1P1、多胎、宫内窘迫、1分钟Apgar评分、5分钟Apgar评分、胎龄、性别(男、女)、出生体重)。临床评估、记录并比较两组患儿胆汁淤积、相关合并症(胆汁淤积性肝损、NEC、败血症)发生率,抗生素使用率,胃肠功能(FI,胎粪排空时间,禁食比例,平均禁食时间)及营养管理(EN开始日龄、PN持续时间、达到全胃肠道喂养时间)情况,生长发育(恢复至出生体重时间,EUGR)状况及住院天数。分别采集患儿入院时、入院第5天,入院第10天、出院时的外周静脉血,使用7600-010型日立全自动生化分析仪进行检测,并记录和比较两组患儿的主要肝功能指标:丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase,ALT)、总胆红素、直接胆红素、谷氨氨酰转肽酶(gamma glutamyl transferase,GGT)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)、甘胆酸(cholylglycine,CG)、总胆固醇(total cholesterol,TC))。数据的录入和分析采用SPSS25.0统计学软件,计量资料用均数±标准差(x±s)表示,如果满足方差齐性,则使用独立样本t检验,如果方差不齐,则使用t’检验。计数资料的描述和统计采用率n(%)表示,同时检验理论数(T),若“T≥5”,且样本数≥40,采用Pearson x2检验(不校正);若“1≤T<5”,且样本数≥40时,采用Yatesx2检验(校正)比较;若T<1或样本数<40时,采用Fisher确切概率法。所有检验结果以P<0.05认为差异有统计学意义。结果:第一部分:初检文献128篇,按照纳入和排除的标准对所选文献进行通读,并提取文章相关信息(样本含量、发表时间、研究时间、研究地点、研究内容),剔除样本资料不完备(1篇)和诊断标准不规范(1篇)文献,剔除评论(40篇)、会议论文(42篇)等非随机对照文献,剔除重复(9篇)和无关(8篇)文献,最终入选文献28篇。文献质量评估结果提示轻度偏倚的研究有2篇,中度偏倚的研究有26篇,纳入研究总体处于中度偏倚。分别对两组出院前早产儿胆汁淤积、NEC和败血症的发生率、出院前死亡率、FI的发生率、早产儿恢复至出生体重及达到全胃肠喂养时间、住院天数8个指标进行Meta分析,结果显示:与对照组比较,研究组胆汁淤积(OR=0.45,95%CI:0.30～0.68,Z=3.81,P<0.01)、NEC(OR=0.19,95%CI:0.14～0.28,Z=8.84,P<0.05)、早产儿死亡率(OR=0.25,95%CI:0.15～0.41,Z=5.36,P<0.05)及早产儿 FI 发生率(OR=0.18,95%CI:0.13～0.26,Z=9.59,P<0.05)明显降低,早产儿的住院天数(SMD=-1.04,95%CI:-1.52～-0.56,Z=4.27,P<0.05)、恢复至出生体重时间(SMD=-0.77,95%CI:-1.36～-0.19,Z=2.58,P<0.05)及达到全胃肠喂养时间(SMD=-0.87,95%CI:-1.25～-0.49,Z=4.50,P<0.05)明显缩短,并未增加早产儿败血症(OR=0.78,95%CI:0.37～1.64,Z=0.66,P>0.05)的发生率。第二部分:选取2017年7月10日～2020年1月31日于我院住院期间胎龄在28周～34周且出生体重低于2500g的低出生体重儿270例,按照纳入标准和排除标准,有70例早产儿不符合入选的标准(先天性缺陷1例,喂养前即出现严重消化道症状5例,入院时已经诊断胆汁淤积4例,因家属担心继续参加试验会对患儿无益而要求退出研究25例,自动出院放弃治疗35例),最后入组病例为200例,男:女=8:5,平均出生体重(1237.25±172.08)g,平均胎龄(31.65±2.75)周,小于胎龄儿84例(42%),适于胎龄儿116例(58%),剖宫产88例(44.00%),自然分娩112例(56.00%),G1P153例(76.50%),多胎42例(21.00%),宫内窘迫 15例(7.50%),平均1分钟Apgar评分(8.85±1.04)分,平均5分钟Apgar评分(9.48±0.45)分。(1)两组患儿一般临床资料比较两组患儿一般临床资料分析结果显示:分娩方式(剖宫产、自然分娩)、多胎、宫内窘迫、1分钟Apgar评分、5分钟Apgar评分、胎龄、小于胎龄儿、适于胎龄儿、性别(男、女)、出生体重在两组间比较的差异均无统计学意义(P>0.05)。(2)两组患儿胆汁淤积、相关合并症及抗生素使用情况比较两组分析结果显示:研究组胆汁淤积发生率、胆汁淤积性肝损发生率、NEC发生率、抗生素使用率均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);但研究组败血症发生率与对照组败血症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。(3)两组患儿住院期间主要的肝功能指标比较两组患儿入院时ALT、总胆红素、直接胆红素、GGT、ALP、CG、TC的比较差异无统计学意义(P>0.05);研究组在住院第5天、第10天、出院时的ALT均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);研究组在住院第5天、第10天、出院时的总胆红素均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);研究组在住院第5天、第10天、出院时的直接胆红素均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);研究组在住院第5天、第10天、出院时的GGT均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);研究组在住院第5天、第10天、出院时的ALP均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);研究组在住院第5天、第10天、出院时的CG均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);研究组在住院第5天、第10天、出院时的TC均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。(4)两组患儿胃肠功能及营养管理比较两组分析结果显示:研究组FI发生率、禁食比例均较对照组低,差异有统计学意义(P<0.05);研究组胎粪排空时间、平均禁食时间均较对照组短,差异有统计学意义(P<0.05);两组EN开始日龄比较差异无统计学意义(P>0.05);两组PN开始的日龄均小于28天,PN持续时间均大于7天,但研究组PN持续时间、达到全胃肠道喂养时间明显较对照组短,差异有统计学意义(P<0.05)。(5)两组患儿生长发育状况及住院天数比较两组分析结果显示:研究组恢复至出生体重时间、住院天数均较对照组短,差异有统计学意义(P<0.05);研究组EUGR发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:第一部分:(1)预防性应用双歧杆菌可降低早产儿胆汁淤积、NEC、FI的发生率,并能降低早产儿死亡率。(2)预防性应用双歧杆菌能缩短早产儿达到全胃肠道喂养时间、恢复至出生体重时间及住院天数。(3)虽然本研究中双歧杆菌未增加败血症发生率,但其安全性仍需深入探讨。第二部分:(1)预防性应用双歧杆菌能降低早产儿胆汁淤积症、胆汁淤积性肝损、NEC发生率,且能减少抗生素使用率,并未增加败血症发生率。(2)预防性应用双歧杆菌能促进早产儿肝功能恢复,改善胃肠功能,促进生长发育,提高生存质量。(3)早产儿预防性应用双歧杆菌有一定安全性和可靠性,但其远期安全性仍需进一步研究验证。