论文部分内容阅读
目的:冠心病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型,也是目前严重危害人类健康的常见病。急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)是冠心病一种严重的急性临床事件,动脉粥样硬化不稳定斑块破裂或糜烂导致冠状动脉内血栓形成是大多数ACS发病的主要病理机制,而血栓形成的关键和始动因素是血小板激活。经皮冠状动脉介入治疗术(percutaneous coronary intervention,PCI)是ACS治疗的主要方法之一,其本身可激活血小板,引起血栓形成。因此,有效的抗血小板治疗是ACS/PCI治疗的基础。目前尽管PCI术后患者双联抗血小板治疗(dual antiplatelet therapy,DAPT)的最佳疗程存在争议,但是指南推荐PCI术后患者双联抗血小板至少1年,一旦决定停用氯吡格雷时,直接停药还是逐渐停药目前尚无明确的结论。本试验通过血栓弹力图(thrombelastography,TEG)测定DAPT至少1年的PCI患者停(减)药前、后血小板功能,比较逐渐停药组和直接停药组患者血小板反应性变化,探讨PCI术后患者氯吡格雷不同停药方式对血小板功能的影响,比较逐渐停药是否优于直接停药,从而为双联抗血小板治疗的PCI术后患者氯吡格雷停药方式提供指导。方法:本研究选择2013年1月-2013年12月因急性冠脉综合征行经皮冠状动脉介入治疗后正规口服双联抗血小板治疗(阿司匹林联合氯吡格雷)至少1年计划停用氯吡格雷,并能够在河北医科大学第二医院心内科完成随访患者70例。所有入组的患者,随机分为两组,分别为直接停药组和逐渐停药组,两组均接受常规治疗(包括抗血小板、抗凝、扩冠、调脂、降低心肌耗氧量、降压及对症治疗等),其中A组(n=35)为直接停药组,按75mg/d服用氯吡格雷12个月后直接停药;B组(n=35)为逐渐停药组,按75mg/d服用氯吡格雷12个月后改为50mg/d口服2周,后改为25mg/d口服2周停药。所有入选患者于停(减)药前、停药1个月分别行血栓弹力图检测,分别对直接停药组和逐渐停药组患者停(减)药前后血小板反应性的基线水平、氯吡格雷治疗后残余血小板水平、阿司匹林治疗后残余血小板水平、二磷酸腺苷(adenosine diphosphate,ADP)受体诱导血小板抑制率、花生四烯酸(arachdonic acid,AA)途径诱导血小板抑制率进行比较;比较两组间停(减)前、后血小板反应性基线水平、氯吡格雷治疗后残余血小板水平、阿司匹林治疗后残余血小板水平、ADP抑制率、AA抑制率变化情况;记录PCI术后患者氯吡格雷停药3个月内心血管不良事件。血小板反应性的基线水平定义为MAthrombin;氯吡格雷/阿司匹林治疗后反应性定义为MAADP/AA,氯吡格雷和阿司匹林诱导血小板抑制率分别定义为ADP%和AA%。不良心血管事件包括心血管死亡、心肌梗死、再发心绞痛。采用SPSS19.0软件对试验数据进行统计分析,计量资料以均数±标准差(`X±SD)表示,主要统计指标均进行正态性及方差齐性检验,两组计量资料组间比较采用成组t检验,两组计量资料组内比较采用配对t检验;计数资料以率表示,计数资料组间采用X2检验,P<0.05差异有统计学意义。结果:1两组患者的基本临床资料比较比较两组患者的年龄、性别、体重指数、高血压病史、糖尿病病史、高脂血症病史、卒中、吸烟史、饮酒史及抽血化验结果如血小板计数、血红蛋白、肌酐、血脂、血糖等基线特征均无统计学差异(P>0.05)。2两组患者造影结果、PCI干预如造影剂用量、病变血管数、支架个数、支架长度无统计学意义(P>0.05)。3两组患者血小板反应性比较3.1两组患者停(减)药前血小板反应性逐渐停药组和直接停药组血小板反应性的基线水平、氯吡格雷治疗后残余血小板反应性、阿司匹林治疗后残余血小板反应性、ADP抑制率、AA抑制率差异无统计学意义(P>0.05);MAthrombin(mm)62.91±4.89 vs. 62.42±4.76,P=0.672;MAADP(mm)41.98±14.80 vs. 42.59±13.03,P=0.850;MAAA(mm)21.46±5.23 vs. 22.51±4.98,P=0.393;ADP Inhibit(%) 48.05±6.37 vs. 45.99±6.79,P=0.195;AA Inhibit(%)50.98±8.28 vs.52.97±10.03,P=0.369。3.2两组患者停药1个月时血小板反应性逐渐停药组和直接停药组患者停药1个月时血小板反应性的基线水平、氯吡格雷治疗后残余血小板反应性、阿司匹林治疗后残余血小板反应性、ADP抑制率、AA抑制率差异无统计学意义(P>0.05);MAthrombin(mm)62.91±4.89 vs. 62.42±4.76,P=0.672;MAADP(mm)49.78±12.56 vs. 51.28±13.54,P=0.628;MAAA(mm)25.82±4.95 vs. 26.78±5.01,P=0.423;ADP Inhibit(%) 6.56±2.24 vs. 5.91±2.45,P=0.251;AA Inhibit(%)25.46±5.56 vs.27.28±4.54,P=0.1383.3各组内停药前后血小板反应性逐渐停药组和直接停药组患者停药1个月时血小板基线水平均较停(减)药前无明显变化,差异无统计学意义(P>0.05);停药1个月时氯吡格雷治疗后残余血小板反应性和阿司匹林治疗后残余血小板反应性均较前升高,差异有统计学意义(P<0.05);ADP抑制率、AA抑制率均较停药前降低,差异有统计学意义(P<0.05)。4随访3个月不良心血管事件的比较逐渐停药组无不良事件发生,直接停药组再发心绞痛患者2例,逐渐停药组和直接停药组不良事件发生率分别为0%、5.7%,差异无统计学意义(P=0.473)。结论:1 PCI术后患者双联抗血小板治疗1年后,氯吡格雷逐渐停药法与直接停药法对血小板抑制率无明显影响。2阿司匹林和氯吡格雷联合应用对血小板的抑制率有协同作用。