研究背景和目的：　　随着舒适化理念的发展和麻醉医生对患者围术期医疗策略的深入关注，区域阻滞技术在术后镇痛中的作用越来越受到重视。术后镇痛方案中复合区域阻滞，不仅可以降低阿片类药物的消耗量，还可以减少由于阿片类药物过多使用所带来的呼吸抑制、恶心、呕吐和皮肤瘙痒等副作用，同时也能减少由于术后镇痛不全所带来的相关并发症。复合区域阻滞的术后镇痛方案在提高术后镇痛质量的同时也提高了患者的满意度，缩短了住院时间，减少了医疗资源消耗。　　腰方肌阻滞（quadratus lumborum block, QLB）作为一种新颖的区域阻滞技术，是由Blanco于2007年首次提出，它是将局麻药液注射到腰方肌周围的筋膜间隙，通过筋膜平面扩散到椎旁间隙（paravertebral space，PVS）或腹横肌平面（transversus abdominis plane，TAP）从而产生阻滞效果。随后Kadam等成功地将QLB用于剖腹手术的术后镇痛，表明其阻滞节段可达到同侧的T6~L1的水平。Blanco指出QLB与腹横肌平面阻滞（transversus abdominis planeblock, TAPB）和腹直肌鞘阻滞（sheath of rectus abdominisblock, SRAB）相比较，QLB不仅阻滞平面较前两者更广，且能提供良好的内脏镇痛效果，还可以避免实施TAPB 和SRAB阻滞时带来的腹腔内脏损伤的风险。再者，QLB远离胸腔和椎旁神经，可避免胸椎旁阻滞（thoracic paravertebralblock， TPVB）所导致的气胸和损伤椎旁神经的并发症。　　多数麻醉医生将QLB用于腹部手术的术后镇痛。但是日本的Hironobu Ueshima却发文指出QLB可以有效地用于全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）患者的术后镇痛。随即英国的Carline在尸体标本的研究中表明，在腰方肌周围注射染料后仅有髂腹下神经、髂腹股沟神经和L1~L3神经根被浸染，未发现有下胸段的神经被浸染。他们的报道与大多数的临床文献报道不相吻合。麻醉医生采用相同的阻滞入路和相似的注药浓度和容量，却产生不同的阻滞节段，即表现为腰方肌阻滞“节段性不稳定”，原因何在？　　Saito 报道实施下胸段（T11）的椎旁阻滞，其阻滞节段产生了广泛的阻滞效果，提出胸内筋膜间隙（endothoracic fascia space）在其中起到关键性的作用。随后Karmakar再次证明了胸内筋膜前层间隙和中层间隙的存在，该间隙是与腹膜后腰椎旁间隙相通的，提出实施T8/9间隙的椎旁阻滞后可产生T7~L3节段的阻滞。胸内筋膜（endothoracic fascia）向下延续为腹横筋膜（transversalis fascia，TF），而腹横筋膜又与腰方肌前方的筋膜，即前层胸腰筋膜相融合。根据腰方肌及其周围毗邻结构的解剖，我们推测：胸腰筋膜的不同层面与不同潜在的解剖间隙相通是产生腰方肌阻滞“节段性不稳”的原因之一，即将局麻药液（local anesthetics solution，LAS）注射到前层胸腰筋膜的不同层面时，LAS通过不同的解剖间隙扩散到下胸段或腰段的不同区域，产生不同节段的阻滞效果。前述文献报道的腰方肌阻滞产生不同的阻滞节段，可能应归因于此。我们通过对腹腔镜胆囊切除术患者实施筋膜不同层面的阻滞进行术后镇痛，观察体表不同穿刺孔在不同时段的疼痛评分。初步证明了我们的假设，筋膜下阻滞主要是产生腹部区域的阻滞效果，而筋膜外阻滞则主要产生下腹部和髋关节周围的阻滞效果。　　综上所述，本研究拟采用腰方阻滞（前层胸腰筋膜下阻滞）用于腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）患者的术后镇痛，并同腹横肌平面阻滞相比较，以此评价腰方肌阻滞的安全性与有效性；采用腰方阻滞（前层胸腰筋膜外阻滞）联合椎管内麻醉用于髋关节置换术，与硬膜外镇痛对比，观察腰方肌阻滞在该类患者中的镇痛效果；旨在临床准确实施应用腰方肌阻滞提供一定的参考依据。　　研究方法：　　1. 腰方肌阻滞“节段性不稳”现象的研究　　采用随机对照研究。20例择期行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy， LC）的患者随机分为前层胸腰筋膜外阻滞组（E组）和前层胸腰筋膜下阻滞组（S组）。主要观察指标：阻滞后30min两组的阻滞范围。其他观察指标：术后6h、24h剑突下穿刺孔、脐上穿刺孔和肋缘下穿刺的静息和运动VAS评分并发症的发生率。所有受试者的腰方肌阻滞均由同一位麻醉医师实施完成，术后随访的数据由不知情的麻醉医生收集并统计分析。　　2. 腰方肌阻滞与腹横肌平面阻滞用于腹腔镜胆囊切除术术后镇痛效果的对比研究　　采用随机对照研究。98 例择期患者分为腰方肌阻滞组（QS 组）和腹横肌平面阻滞组（T组）。QS 组实施前层胸腰筋膜下腰方肌阻滞，T组则实施肋缘下腹横肌平面阻滞。主要观察指标：阻滞完成后30min评价阻滞的范围。其他观察指标：阻滞后30min及术后1h、6h、12h、24h和48h记录患者的Ramsay镇静评分和BCS舒适度评分；记录术后48h内静脉镇痛药物（帕瑞昔布钠和芬太尼）的使用率及恶心、呕吐、下肢阻滞和局麻药中毒等并发症。所有受试者的腰方肌阻滞和腹横肌平面阻滞均由同一位麻醉医师实施完成，术后随访的数据由不知情的麻醉医生收集并统计分析。　　3. 腰方肌阻滞在髋关节置换术术后镇痛中的应用研究　　采用随机对照研究。20例择期行髋关节置换术的患者（hip arthroplasty），随机分为两组，腰方肌阻滞联合椎管内麻醉组（QE组）和椎管内麻醉组（EP组）。QE组先实施前层胸腰筋膜外腰方肌阻滞，然后行腰硬联合麻醉并留置硬膜外导管，EP组仅实施腰硬联合麻醉并留置硬膜外导管。主要观察指标：术后1h、6h、12h和24h患者的静息和运动VAS评分。其他指标：术后1h、6h、12h和24h患者术侧和健侧下肢肌力评分。　　结果：　　1. “腰方肌阻滞‘节段性不稳’现象的研究”的结果　　两组患者的性别、体重指数、ASA分级和手术时间无显著差异（P＞0.05）。E组的阻滞节段为 T7~L4，主要集中在 T10~L2；S 组的阻滞节段为 T5~L2，主要集中在T8~ T12。与E组相比较，术后6h和24h，S组肋缘下穿刺孔和剑突下穿刺孔的静息和运动VAS评分明显降低。　　2. “腰方肌阻滞与腹横肌平面阻滞用于腹腔镜胆囊切除术术后镇痛效果的对比研究”的结果　　两组患者的一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。T 组阻滞范围为 T4-L1，主要集中的阻滞区域为T6-11；QS组的阻滞范围为T4-L4，主要集中的阻滞区域为T6-L1。与 T组比较，QS 组 T0时的感觉阻滞范围宽 2-3 个脊髓节段（P＜0.05）。两组 T0～T5时间点的Ramsay评分和 BCS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。与 T组比较， QS组帕瑞昔布钠和芬太尼使用率，恶心、呕吐发生率明显降低（P＜0.05）。两组下肢阻滞和局麻药中毒的发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。　　3. “腰方肌阻滞在髋关节置换术术后镇痛中的应用研究”的结果　　腰方肌阻滞联合椎管内麻醉组（QE组）和椎管内麻醉组（EP组）的患者一般资料差异无显著性意义（P＞0.05）。在T1、T2和T3，两组的静息和运动VAS评分均无差异（P＞0.05），与EP组比较，在T4时QE组的静息和运动VAS评分明显升高，差异显著（P＜0.05）。在 T1 和 T2 时，两组术侧和健侧肌力评分无差异（P＞0.05），与EP组比较，在T3和T4时，QE组的术侧肌力评分和健侧肌力评分明显升高，差异显著（P＜0.05）。EP组组内比较，健侧和术侧的肌力评分无差异。　　结论：　　前层胸腰筋膜是腰方肌阻滞产生“节段性不稳”现象的原因之一；前层胸腰筋膜下腰方肌阻滞较肋缘下腹横肌平面阻滞能够为腹部手术患者提供更加完善的术后镇痛；单次前层胸腰筋膜外腰方肌阻滞能够满足髋关节置换术患者12h的术后镇痛需求，且对下肢肌力影响小。