为适应社会主义市场经济体制,保障城镇职工的基本医疗需求,我国在借鉴新加坡个人保健储蓄计划基础上逐步建立了城镇职工基本医疗保险制度,这是一种个人账户与社会统筹相结合的医疗保险基金运行模式。随着基本医疗保险制度改革的深入,这种“统帐结合”管理模式在实际运作中已逐渐暴露出其内在的缺陷,出现了门诊医疗费用高与个人账户基金不足支付的矛盾,部分患病的参保人员门诊个人医疗费用负担困难的问题逐步凸显出来。因此,全国各统筹地区在具体的政策贯彻中,将部分能在门诊就诊的疾病或疾病的相关治疗项目纳入到统筹基金支付范围中,在城镇职工基本医疗保险制度中形成了门诊特殊病种政策。门诊特殊病种作为“新事物”,其费用具有占统筹基金支出比例大、需求弹性高等特点,增加了基金的运行风险。因此,有必要对门诊特殊病种费用及其影响因素进行研究,找出门诊费用支出的主要影响因素及程度,寻求有效管理机制,确保基金的安全运行和收支平衡。本研究选取福建省2004-2006年省直单位所有参保人员在门诊发生的特殊病种费用记录作为研究对象,分析门诊病种医疗费用的构成、分布、流向及主要影响因素、程度,为医疗保险管理部门进行费用控制制定相应的措施,提供数据支持;提出一些可行性的政策建议,为其他统筹地区完善门诊特殊病种政策提供一些借鉴;同时探讨医院如何加强医保门诊特殊病种管理,主动顺应医疗保险制度改革的需要,为提高医院的经济效益和社会效益提供一些思路与对策。本研究采用定量与定性相结合的研究方法收集和分析资料,以定量分析为主,运用SPSS13.0,对门诊费用记录进行基本统计描述、单因素分析、多元线性逐步回归分析。研究主要结果:1)就诊人数、就诊次数、病种医疗总费用男性明显高于女性;2)国有和事业单位占据了就诊人次的80%以上。60岁以上就诊患者占总就诊人数的60.53%。与在职者相比,退休者的就诊人数、就诊人次和费用总量所占比例较高。3)高血压病,糖尿病,恶性肿瘤化疗和放疗三个病种占总就诊人次的87.40%,总医疗费用的80%。具体病种中,再生障碍性贫血医疗总费用年均增长速度最快,达145.32%;精神分裂症治疗就诊人次年均增长最快为61%;肺结核医疗总费用和年就诊人次呈负增长趋势。年次均费用最高的是器官移植抗排异治疗,最低是高血压病治疗,次均费用年均增长速度最快的为再生障碍性贫血。年人均费用最高的是器官移植抗排异治疗,人均费用年均增长速度最快的为再生障碍性贫血,高达73.47%。4)影响特殊病种门诊费用的因素主要有性别、年龄、参保单位类型、缴费工资基数、就诊年度、在职状态、享受公务员医疗补助、医院等级、就诊次数、药品占总费用比例等。不同年度、就诊次数、药品占总费用比例、年龄、性别等因素为病种总费用共同的影响因素;不同医疗机构中,级别高的医疗机构所占医疗总费用比例大,年人均费用和年次均费用高,年就诊人数和年就诊人次多。就诊次数、药品占总费用比例等因素为病种总费用共同的影响因素。5)本研究中费用的主要支出方式以统筹基金支出为主,其次为个人现金支出和个人帐户支出。6)本研究中药品费(西药、中药)占门诊特殊病种总费用的绝大部分,不同病种费用的前三位构成都是不同的,但药费是其全部共同的构成因素。7)特殊病种费用流向:总体上病种、诊疗人次、就诊人数有向三级医院和一级及基层医院流向的集中趋势。在具体病种上,器官移植抗排异治疗在2006年全部流向到三级医院,再生障碍性贫血在一级及基层医院费用及就诊人次比例不断呈下降趋势,费用及患者集中流向三级医院。结论:城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种政策的制定和出台,切实减轻了患有大病、慢性病等参保人员的门诊疾病经济负担,提高了对门诊医疗的保障程度。门诊特殊病种费用支出占统筹基金支出的比例高,呈上升趋势,是影响基金安全运行的重要因素,需要加强研究,制定有效的控制费用支出方式,保障基金安全、高效运行。政策建议:1)加强病种管理、采取单病种定额支付方式;2)重视基层医院建设、规范双向转诊制度,合理分流医保患者;3)对门诊特殊病种药费控制采用“合理用药、总量控制”原则;4)推广健康管理理念;5)加强以社区为主的三级综合防治;6)医疗机构加强自身建设,主动适应医疗保险改革要求。