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研究背景和目的感染性/脓毒性休克(septic shock,SS)是脓毒症患者出现循环障碍及细胞或代谢异常的病理过程,是目前重症医学面临的重要难题,尽管在早期诊断和治疗方面作出了很大努力,SS患者的死亡率仍然超过40%。SS患者具有病情重、病情变化快、并发症多、治疗费用高而预后差等特点,是现代医学面临的巨大挑战。最近,关于神经系统可以控制机体免疫反应的发现,即副交感神经受到刺激后,通过胆碱能抗炎通路(cholinergic anti-inflammatory pathway,CAP)抑制炎症因子的释放,从而达到控制机体过度炎症反应的作用,提高了人们对脓毒症和SS治疗的期望。血清胆碱酯酶(serum cholinesterase,SChE)是血浆中主要的乙酰胆碱水解酶,主要在肝脏中合成,是急危重症患者常规监测的实验室指标之一。在临床工作中,除用于评估肝功能、有机磷农药中毒以及营养不良外,还可以反映全身炎症过程中的非神经元胆碱能活性,提示SChE水平和炎症反应具有关联性。此外,有研究发现SChE水平可用于SS的早期诊断和预后评估。但是,SChE在脓毒症和SS中的作用机制尚未完全明确,而且,目前为止SChE水平与SS患者预后相关的临床研究相对较少。本研究回顾性分析SS患者的SChE水平,进一步探讨SChE水平与SS患者预后的关系以及与SS患者预后相关的危险因素。资料与方法选择2013年6月至2017年6月郑州大学第一附属医院收治的594例SS患者,记录患者的年龄、性别、既往史、感染源、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ)等一般资料以及诊断为SS 48小时内部分肝功能、肾功能、血常规、凝血功能、感染标志物和血气分析指标的极值。于2019年9月至10月进行电话随访,记录患者结局指标,主要结局指标为出院后28 d全因死亡,次要结局指标为重症医学科(intensive care unite,ICU)全因死亡、2年全因死亡及ICU住院时间。根据28 d预后将患者分为存活组和死亡组,比较两组患者的临床资料,采用多因素Cox比例风险回归分析筛选影响SS患者预后的相关因素。绘制受试者工作特性曲线(the receiver operating characteristic curve,ROC),进一步评估 SChE 对 SS 患者预后的预测价值。根据SChE水平将患者分为低SChE组(SChE≤4000U/L)和正常SChE组(SChE>4000U/L),比较两组患者的结局指标,采用Kaplan-Meier生存曲线比较不同SChE水平患者的累积存活率。研究结果根据纳入、排除标准共筛选出385例SS患者,其中成功随访356例,随访率 92.5%(356/385);28 d 存活 142 例,死亡 214 例,28 d 病死率 60.1%(214/356);2年存活116例,死亡240例,2年病死率67.4%(240/356)。与28 d存活组比较,死亡组患者年龄较大,APACHE Ⅱ评分、部分肝、肾功能指标及血乳酸(lactate,Lac)水平较高,SChE、白细胞计数(white blood cell,WBC)、血小板计数(platelet,PLT)水平较低,差异均有统计学意义;多因素Cox回归分析显示,年龄[相对危险度(relativerisk,RR)=1.444,95%置信区间(95%confidence interval,95%CI)为 1.090～1.914,P=0.010)、APACHE Ⅱ评分(RR=2.249,95%CI 为 1.688～2.997,P=0.000)、SChE(RR=1.469,95%CI 为 1.057～2.043,P=0.022)和Lac(RR=2.190,95%CI 为 1.636～2.931,P=0.000)为影响 SS 患者 28 d 死亡的独立危险因素。ROC曲线分析显示,SChE单独预测SS患者28 d预后的价值较弱,ROC 曲线下面积(the area under the curve,AUC)仅为 0.574,但与 APACHEⅡ评分和Lac联合预测的AUC则大于APACHE Ⅱ评分或Lac单独预测,AUC高达0.807。与正常SChE组(88例)比较,低SChE组(268例)患者28 d病死率明显升高[63.1%(169/268)比 51.1%(45/88),P<0.05],而 ICU 病死率[59.7%(160/268)比48.9%(43/88)]、2 年病死率(69.8%(187/268)比 60.2%(53/88)]和ICU住院时间d:[4(2,7)比5(2,9)]差异均无统计学意义(均P>0.05)。Kaplan-Meier生存曲线分析显示,低SChE水平SS患者累积存活率明显低于正常SChE患者,差异有统计学意义(Log-Rank检验:χ2=5.852,P=0.016)。结论1.低SChE组28 d病死率高于正常SChE组,低SChE组累积生存率低于正常SChE组,但是,不同水平SChE患者ICU病死率、2年病死率及ICU住院时间差异无统计学意义。2.SChE与SS患者28 d病死率具有相关性,年龄、SChE、APACHE Ⅱ评分和Lac均是SS患者短期预后的危险因素。3.SChE水平对SS短期预后的预测价值较低,但是SChE联合APACHE Ⅱ评分、Lac对SS患者28 d病死率具有较高的预测价值。