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第一部分LADA患者罗格列酮治疗的3年前瞻性观察目的：观察罗格列酮对LADA患者胰岛β细胞功能的保护作用。设计：根据抗体滴度及空腹C肽(FCP)水平将LADA患者分为口服药物治疗和早期胰岛素治疗的两个亚组，分别采用罗格列酮或罗格列酮与胰岛素合用的干预治疗，进行为期3年的分层随机对照前瞻性研究。对象与方法：谷氨酸脱羧酶抗体(GAD-Ab)阳性、FCP≥0.2nmol／L、病程5年以内的54例LADA患者纳入研究，口服药物治疗的LADA患者随机分为磺脲类药物治疗组(SUs组，n=15)和罗格列酮治疗组(RSG组，n=15)；将早期胰岛素治疗组的LADA患者随机分为单用胰岛素治疗组(INS组，n=12)和罗格列酮与胰岛素合用治疗组(rNS+RSG组，n=12)。在随访过程中，按照患者的理想体重给予饮食运动指导，根据血糖控制需要调整药物剂量，口服药物治疗组患者可加用二甲双胍。检测HLA-DQA1-DQB1基因。患者每6个月来我科随访一次，进行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，记录身高、体重、血压值，检测空腹血糖和糖负荷后2小时血糖、肝功能、血脂四项和糖化血红蛋白，留取血清标本统一进行FCP和糖负荷后2小时C肽(PCP)的检测。结果：1)口服药物治疗组，3年随访期间无LADA患者出现胰岛功能衰竭。SUs组和RSG组HbAlc水平与基线比较均得到改善，且RSG组平均HbAlc水平小于7％，持续到3年随访结束时。6个月时，RSG组HOMA2-IR改善(1.71±0.52mmol*mU／L~2 vs 2.19±0.79mmol*mU／L~2，P＜0.05)，同时FCP水平降低(0.69±0.27 nmol／L vs 0.83±0.24 nmol／L，P＜0.05)，之后FCP水平持续稳定。除了SUs组在36个月时PCP水平出现降低(1.86±0.95nmol／L vs 2.75±1.81nmol／L，P＜0.05)外，两组PCP和△CP水平无明显变化。两组比较，自18个月始RSG组PCP水平(3.15±1.95nmol／L vs 1.99±0.76nmol／L，P＜0.05)和△CP水平(2.45±1.87nmol／Lvs 1.32±0.70nmol／L，P＜0.05)(△CP=PCP—FCP)一直较SUs组PCP水平和△CP水平升高；RSG组HOMA2-％B较SUs组HOMA2-％B在24个月(82.78±52.9％vs 52.51±26.77％，P＜0.05)和36个月(73.46±36.87％vs 43.27±30.48％，P＜0.05)时升高。2)早期胰岛素治疗组，3年随访期间共有9例LADA患者出现胰岛功能衰竭。INS+RSG组的FCP水平除在36个月时出现降低(0.34±0.28nmol／L vs 0.54±0.31 nmol／L，P＜0.05)外，保持稳定；而INS组FCP水平自6个月始(0.38±0.29nmol／L vs 0.57±0.46nmol／L，P＜0.05)出现持续性的下降。两组比较，INS+RSG组较INS组FCP水平12个月始出现升高，但到36个月时显著性差异消失。INS+RSG组的PCP和△CP水平在3年随访期间无显著性的改变，而INS组自12个月时PCP水平(0.71±0.72nmol／L vs 1.35±0.94nmol／L，P＜0.01)和△CP水平(0.44±0.58nmol／L vs 0.78±0.70nmol／L，P＜0.05)出现持续性的降低。两组比较，INS+RSG组PCP水平(12个月后)和△CP水平(18个月后)高于INS组。结论：罗格列酮口服或罗格列酮与胰岛素合用，均可能对LADA患者的胰岛功能有保护作用。第二部分LADA患者CD4~+调节性T细胞的变化目的：观察LADA患者CD4~+CD25~+T细胞和CD4~+T细胞的FOXP3mRNA表达，旨在探讨LADA免疫学的发病机制。对象与方法：LADA患者67例、2型糖尿病30例、正常对照30例，通过流式细胞术检测外周血CD3~+、CD4~+、CD8~+、CD4~+CD25~+T细胞阳性细胞百分率。采用磁珠分离CD4~+T细胞，用real time-PCR方法，半定量检测CD4~+T细胞的FOXP3 mRNA表达水平。结果：1)LADA患者与正常对照相比，CD4~+CD25~+T细胞百分率(4.1±1.9％vs 2.8±1.5％，P＜0.01)和CD4~+CD25~+T细胞占CD4~+T细胞比例升高(11.9±5.0％vs 8.2±3.7％，P＜0.01)，与2型糖尿病相比无显著性差异。LADA患者较正常对照，CD8~+T细胞百分率升高(24.6±6.8％vs 19.4±7.1％，P＜0.01)，且CD4~+／CD8~+T细胞的比值下降(1.5±0.5 vs 1.9±0.6，P＜0.01)。LADA患者CD4~+CD25~+T细胞占CD4~+T细胞比例与年龄、病程、HbA1c、FCP、GAD-Ab滴度均无显著性相关(P＞0.05)，CD8~+T细胞与GAD-Ab滴度呈正相关(r=0.292，P＜0.05)。2)LADA患者CD4~+T细胞的FOXP3 mRNA表达水平较正常对照明显降低(0.52倍，P＜0.01，n=10)。结论：LADA患者CD4~+CD25~+T细胞百分率和CD4~+CD25~+T细胞占CD4~+T细胞比例升高，但CD4~+T细胞的FOXP3 mRNA表达水平降低，提示存在调节性T细胞抑制功能缺陷。第三部分罗格列酮上调LADA患者CD~4+T细胞FOXP3 mRNA的表达目的：观察罗格列酮对LADA患者CD4~+调节性T细胞的影响。方法：1uM、10uM和100uM罗格列酮干预体外培养分离的LADA患者外周血CD4~+T细胞。MTT法检测细胞活性，H~3掺入法检测增殖抑制率。流式细胞术检测CD4~+CD25~+T细胞比值。RT-PCR检测PPARγmRNA、TGF-βmRNA表达，Real Time-PCR检测FOXP3 mRNA表达。3例LADA患者加服罗格列酮4mg／天，比较6个月前后CD4~+CD25~+T细胞比例和CD4~+T细胞FOXP3 mRNA的表达。结果：CD4~+T细胞表达PPARγmRNA。1)体外干预：罗格列酮干预培养CD4~+T细胞，浓度依赖性抑制PHA刺激的CD4~+T细胞增殖。1uM和10uM罗格列酮对CD4~+CD25~+T细胞比例无影响，100uM罗格列酮降低CD4~+CD25~+T细胞比例。10uM罗格列酮上调CD4~+T细胞的FOXP3 mRNA表达，但CD4~+T细胞的TGF-β1mRNA表达无显著变化。小剂量IL-2与罗格列酮体外共同干预培养CD4~+T细胞，1uM罗格列酮(药理浓度范围内)升高CD4~+T细胞FOXP3 mRNA表达。2)体内干预：3例LADA患者使用胰岛素合用罗格列酮治疗半年后，虽然CD4~+CD25~+T细胞比例无升高，但CD4~+T细胞FOXP3 mRNA表达上调2.2倍。结论：罗格列酮体内、外干预，上调LADA患者CD4~+T细胞FOXP3mRNA表达，改善自身免疫耐受缺陷。