研究背景胫骨中下段骨折是临床上常见骨折,约占长骨骨折的10%。因其中下段软组织覆盖较少,且从骺动脉、骨膜动脉来源的血液供应有限,易出现骨延迟愈合或骨不连,发生率约5%-17%。此外,胫骨中下端骨折常常合并腓骨骨折,造成下肢稳定性能差,导致手术方案的选择难度比较大。以往常保守治疗,但很容易引发严重并发症,如局部伤口感染性坏死、膝关节及踝关节僵硬、钉道感染、胫骨骨折延迟愈合以及畸形愈合等并发症,而传统切开复位内固定手术治疗虽能达到骨折断端较好的解剖复位,但需广泛暴露,骨膜剥离,切口较比大,软组织损伤较重,严重影响骨折愈合的生物学环境,很容易导致骨不连和骨折延迟愈合。此外,多年发现普通加压钢板与骨骼系统的紧密接触,亦容易引起钢板下方骨的血运及结构的改变,如应力较大、骨质吸收等,进而影响骨折端的愈合,效果往往不甚理想。但近年来随着微创理念的提出,微创内固定治疗已成为广泛共识,并逐步应用于临床,其主要治疗方式包括髓内钉技术和微创经皮钢板内固定(MIPPO)技术,均取得了优良疗效。交锁髓内钉治疗胫骨中下端骨折,是近二十年来应用的一种比较新型的内固定方式。它具有创伤小、出血少,为骨折愈合提供良好生物学环境、固定可靠、应力阻挡程度低、骨折愈合率高、再骨折率低、并发症少、便于患者早期下地等特点。并且锁定后,骨、针、锁钉形成一个整体,防止骨折断端的短缩和旋转移位,对骨折断端稳定性较好,有利于骨折端愈合,并且轴心固定对肢体生物学干扰少,符合生物学固定原理,能早期进行功能锻炼和负重。目前已成为胫骨中下段骨折固定治疗的主要方式之一,在临床上应用比较广泛,但也有一些不足之处,比如术后骨折畸形愈合率较高,并且易发生感染、骨髓炎、断钉及脂肪栓塞等等。1989年Mast首先介绍通过间接复位技术可以减少血供严重破坏、骨不愈合、骨愈合延迟及感染并发症的产生。随后,Kretteke于1997年提出了微创外科技术及桥接接骨板技术的概念,从此出现了微创经皮钢板技术(Minimally Invasive Percutaneous Plate Osteosynthesis, MIPPO)。MIPPO技术是在生物学固定理论的基础上发展起来的一种新型内固定技术,是在骨折断端两侧行小切口,采用皮下或肌肉下插入接骨板,横跨骨折断端以桥接,应用螺钉固定骨折远端和近端,以获得骨折的有效固定,并且避免直接暴露骨折断端,最大限度的保护骨折断端及周围软组织的血运,为骨折愈合提供基本的生物学环境,是治疗胫骨下端骨折的良好固定方法之一,同样也适用粉碎性和延伸至关节面的骨折。其核心内容主要包括间接复位和非直视状态下行手术操作,以获得较好的骨折对位对线。运用内固定架原理固定,对骨折断端进行桥接。同时可以减少对软组织的刺激,保护骨折断端血运。目前对胫骨中下段骨折的微创治疗方法,主要以髓内钉和MIPPO技术为代表。两者都能够提供较好的骨折断端稳定性,并且均能减少对软组织的刺激,最大程度的保护骨折断端的血运,以促进骨折的愈合。虽然传统观点都认为髓内钉是治疗胫骨骨折的“金标准”,但目前尚无足够证据表明何种方法更具优势。因此,作者在查阅中外文数据库后,选取符合标准的文献进行Meta分析。希望通过这一系统评价手段发现这两种不同术式的利弊差异。目的1.通过循证医学方法,对髓内钉技术与微创经皮桥接钢板技术(MIPPO技术)治疗成人胫骨中下段骨折的疗效进行比较,为临床提供可靠的诊疗依据。2.探索微创经皮内固定技术(MIPPO技术)治疗成人胫骨中下段骨折的有效性与安全性方法1.按照循证医学PICO程式(Participant,Intervention,Comparator, Outcome)制定相应的检索式,并确定详细的纳入与排除文献的标准,拟定纳入与排除标准,制检索策略,以达到获得相对较多、较全的文献资源。限定所选择的文献设计类型为随机对照试验(Randomized ControlledTrials,RCTs),半随机对照试验(Quasi Randomized Controlled Trials, Quasi-RCTs),临床对照试验(controlled clinical trials, CCT)。2.通过系统制定检索策略,计算机检索英文数据库：MEDLINE(1997年至2012年12月)、EMbase(1997年至2012年12月)、Coehrane图书馆(2012年12月)。检索中文数据库：维普全文数据库、中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库、万方全文数据库等,并手工检索相关文献的参考文献及主要骨科杂志,尽可能搜取未发表的有价值的文献。找出符合纳入与排除标准的RCTs, Quasi-RCTs及CCTs研究文献。3.首先根据Joni等提出的标准,对纳入文献进行方法学质量评价,从以下4个方面内容对文献评价：①是否采用了随机分组的对照试验。②是否采用了随机隐藏。③是否采用了盲法。④是否有对试验退出或失访病例的描述。由2名评价者独立提取资料。若存在分歧,则通过讨论或征求第3方意见解决。经评价后,根据Cochrane的文献评价标准,对于各个纳入研究的真实性可根据Cochrane系统评价员手册推荐的简单评估法进行质量分级,包括A、B、C三个等级。4.在对文献进行严格质量评价后,对收集的各相关研究进行文献资料数据的提取,主要是提取结果测量指标数据,采用Cochrane协作网提供的RevMan5.0统计软件进行Meta分析。计数资料采用相对危险度(Relative Risk, RR)表示,计量资料采用加权均数差(Weighted Mean Difference, WMD)表示,两者均给出95%可信区间(Confidence Interval, CI),先分析临床异质性的检验,再确定各研究是否可以合并,若干预措施不同,则采用亚组分析。若各数据间无统计学异质性时,可采用固定效应模型分析。如存在统计学异质性,则采用随机效应模型进行分析。对无法行定量合成或者极低事件发生率的测量指标,则通过描述进行定性评价。结果1.检索结果按检索策略以及资料的收集方法,最终检索到相关文献167篇,通过阅读标题和摘要初步筛选出68篇。其中Pubmed英文22篇,EMBS英文文献15篇,其他文献如摘要、会议记录等9篇,中文22篇。进一步阅读全文,最终纳入7篇文献,其中RCTs及Quasi-RCTs共4篇,CCTs3篇,共377例患者(髓内钉组188例,钢板组189例),发表时间为2005年至2012年,随访时间≥10个月。纳入文献均以全文形式发表。2. Meta分析结果2.1手术时间比较：纳入研究中有4篇文献比较了两种术式的手术时间,共纳入247例患者,其中交锁髓内钉组128例,MIPPO组119例。META分析结果显示,两种术式在手术时间上的比较无明显统计学意义(P=0.97)。2.2术中出血比较：纳入研究中有3篇文献统计了术中出血量,共纳入172例患者,其中交锁髓内钉组89例,微创经皮钢板组83例。META分析结果显示,两组术中出血量的比较无统计学意义(P=0.56)。2.3骨折愈合时间比较：其中5个研究统计了骨折愈合时间,共纳入272例患者,其中交锁髓内钉组135例,MIPPO组172例。META分析结果显示,交锁髓内钉与微创经皮钢板组之间在骨折愈合时间方面无统计学意义[P=0.35]。2.4骨组织愈合相关不良事件发生率比较：纳入7个研究统计了骨组织愈合相关不良事件,共纳入377例患者,其中交锁髓内钉组188例,MIPPO组189例。META分析结果显示,两种术式在骨组织相关不良事件方面的差异有统计学意义(P=0.04)。2.5软组织相关不良事件发生率比较：纳入研究中,有6个研究统计了软组织相关不良事件,共纳入292例患者,其中交锁髓内钉组144例,MIPPO组148例。META分析结果显示,两组术式软组织相关不良事件的发生率无明显统计学意义(P=0.11)。2.6胫骨J-W功能评价优良率比较：纳入的研究中,有5个研究统计了术后12个月后J-W功能评价优良率,共纳入231例患者,其中髓内钉组119例,MIPPO组112例。META分析结果显示,两种术式术后胫骨J-W功能评价的优良率方面的比较无明显统计学意义(P=0.63)。结论1、交锁髓内钉和微创经皮桥接钢板技术两种术式难易程度相当,均能较好的遵循微创原则,术后骨折愈合时间、软组织相关不良发生率均较低。2、微创经皮桥接钢板技术(MIPPO技术)骨组织愈合相关不良事件均有优势。3、两种术式在一些方面有所差异,但以现有的临床资料比较结果可以看出,两种术式术后的临床疗效基本一致。4、更加准确的临床证据,还需要进一步开展设计良好、方法学质量更高的随机对照试验,以及进行大样本、多中心的随机对照试验以增加证据的强度。